Dostęp Otwarty

Sym­po­zjum: astma oskrzelowa

Opracowywanie skutecznego i użytecznego pisemnego planu postępowania w astmie

Matthew A. Rank
MD Gerald W. Volcheck
MD James T. C. Li
MD, PhD Ashokakumar M. Patel
MD Kaiser G. Lim, MD

Division of Allergic Diseases (M.A.R., G.W.V., J.T.C.L.), Division of Pulmonary and Critical Care Medicine (A.M.P., K.G.L.), Mayo Clinic, Rochester, USA

Formulating an Effective and Efficient Written Asthma Action Plan Mayo Clin Proc. 2008; 83(11):1263-1270

Tłum. lek. Katarzyna Perzanowska-Brzeszkiewicz

Ad­res do ko­re­spon­de­cji: Ka­iser G. Lim, MD, Di­vi­sion of Pul­mo­na­ry and Cri­ti­cal Ca­re Me­di­ci­ne, Mayo Cli­nic, 200 First St SW, Ro­che­ster, MN 55905. E-mail: lim.ka­iser@mayo.edu

W SKRÓ­CIE

Kra­jo­we i mię­dzy­na­ro­do­we wy­tycz­ne za­le­ca­ją sto­so­wa­nie pi­sem­nych pla­nów po­stę­po­wa­nia w ast­mie, w ce­lu uła­twie­nia pa­cjen­tom roz­po­zna­wa­nia za­ostrzeń cho­ro­by i pod­ję­cia na czas od­po­wied­nich dzia­łań. Po­mi­mo tych za­le­ceń wie­lu pa­cjen­tów z ast­mą nie otrzy­mu­je ta­kie­go pla­nu, po­nad­to pla­ny róż­nią się pod wzglę­dem czy­tel­no­ści i uży­tecz­no­ści. Aby moż­na by­ło za­le­cać pa­cjen­tom ko­rzy­sta­nie z pla­nów, po­win­ny one za­wie­rać przej­rzy­sty sche­mat po­stę­po­wa­nia oraz okre­ślać cha­rak­ter i ocze­ki­wa­ny czas wy­stą­pie­nia re­ak­cji na pod­ję­te dzia­ła­nia. Ta­ki plan po­wi­nien w ła­twy spo­sób stać się ele­men­tem prak­ty­ki le­kar­skiej. W po­niż­szym ar­ty­ku­le opi­sa­no klu­czo­we ce­chy sku­tecz­ne­go pla­nu po­stę­po­wa­nia w ast­mie, w tym: zwię­złość, do­kład­ne wska­zów­ki do­ty­czą­ce roz­po­zna­wa­nia za­ostrzeń ast­my (sa­mo­kon­tro­la pa­cjen­ta) i po­dej­mo­wa­nia od­po­wied­nich dzia­łań.


We­dług za­le­ceń Na­tio­nal Ast­ma Edu­ca­tion and Pre­ven­tion Pro­gram (NA­EPP) pi­sem­ny plan po­stę­po­wa­nia w ast­mie po­win­ni otrzy­my­wać wszy­scy cho­rzy na ast­mę (nie­za­leż­nie od stop­nia cięż­ko­ści cho­ro­by).1 Szcze­gól­nie wska­za­ne jest to u pa­cjen­tów z czę­sty­mi, cięż­ki­mi, za­gra­ża­ją­cy­mi ży­ciu za­ostrze­nia­mi ast­my w wy­wia­dach,1 spo­śród któ­rych pi­sem­ny plan po­stę­po­wa­nia otrzy­mu­je tyl­ko 25-56%.2-6

Prze­szu­ka­li­śmy ba­zę pi­śmien­nic­twa me­dycz­ne­go ME­DLI­NE, ko­rzy­sta­jąc z na­stę­pu­ją­cych słów klu­czo­wych: asth­ma, ac­tion plan, self ca­re, pa­tient ca­re plan­ning, an­ti­-asth­ma­tic agents, pa­tient edu­ca­tion. Na pod­sta­wie wy­ni­ków te­go prze­glą­du, z my­ślą o le­ka­rzach pod­sta­wo­wej opie­ki przy­go­to­wa­li­śmy prak­tycz­ne wska­zów­ki do­ty­czą­ce opra­co­wy­wa­nia uży­tecz­ne­go i sku­tecz­ne­go pi­sem­ne­go pla­nu po­stę­po­wa­nia w ast­mie.

Ast­ma jest cho­ro­bą prze­wle­kłą prze­bie­ga­ją­cą z okre­so­wy­mi czy epi­zo­dycz­ny­mi za­ostrze­nia­mi. Za­ostrze­nia ast­my mo­gą być przy­czy­ną ab­sen­cji w pra­cy, nie­efek­tyw­nej obec­no­ści w pra­cy, wi­zyt na od­dzia­łach po­mo­cy do­raź­nej, ho­spi­ta­li­za­cji, dys­kom­for­tu, bra­ku sa­tys­fak­cji z opie­ki le­kar­skiej; za­ostrze­nia mo­gą rów­nież spo­wo­do­wać zgon.7-9 Pi­sem­ny plan po­stę­po­wa­nia w ast­mie jest pla­nem awa­ryj­nym, któ­ry ma po­móc pa­cjen­to­wi zmniej­szyć czę­stość i czas trwa­nia za­ostrzeń ast­my. Jest to je­den z ele­men­tów udzia­łu pa­cjen­ta w le­cze­niu, obok re­gu­lar­nych wi­zyt u le­ka­rza, kon­tro­lo­wa­ne­go sto­so­wa­nia le­ków do­raź­nych, a tak­że zwięk­sza­nia wie­dzy na te­mat ob­ser­wa­cji ob­ja­wów i czyn­no­ści płuc oraz sto­so­wa­nia le­ków. Te i in­ne aspek­ty wy­so­kiej ja­ko­ści opie­ki w ast­mie pod­su­mo­wu­je prze­gląd Cen­ters for Di­se­ase Con­trol and Pre­ven­tion.10 Pa­cjent nie jest w sta­nie jed­no­znacz­nie roz­po­znać ata­ku ast­my tyl­ko na pod­sta­wie pi­sem­ne­go pla­nu po­stę­po­wa­nia w ast­mie, po­nie­waż mo­że myl­nie oce­nić ob­ja­wy, po­za tym obec­ność wy­mie­nio­nych w pla­nie ob­ja­wów mo­że być spo­wo­do­wa­na cho­ro­ba­mi współ­ist­nie­ją­cy­mi. Pi­sem­ny plan po­stę­po­wa­nia w ast­mie jest opty­mal­nym na­rzę­dziem tyl­ko w po­łą­cze­niu z nad­zo­rem le­ka­rza i edu­ka­cją pa­cjen­ta.11

Ba­da­nia wy­ka­za­ły, że wpro­wa­dze­nie pi­sem­nych pla­nów po­stę­po­wa­nia w ast­mie ja­ko jed­ne­go z ele­men­tów sa­mo­kon­tro­li spo­wo­do­wa­ło u dzie­ci i do­ro­słych zmniej­sze­nie licz­by za­ostrzeń.11-13 Nie są zna­ne re­zul­ta­ty ich sto­so­wa­nia z po­mi­nię­ciem opie­ki le­kar­skiej.14 Błę­dem jest prze­ko­na­nie, że zwięk­sze­nie udzia­łu pa­cjen­ta w le­cze­niu jest skom­pli­ko­wa­ne i wy­ma­ga du­że­go za­an­ga­żo­wa­nia ze stro­ny per­so­ne­lu me­dycz­ne­go. Pro­ces ten mo­że po­le­gać na in­stru­owa­niu pa­cjen­ta, w ja­ki spo­sób ko­rzy­stać z pi­sem­ne­go pla­nu po­stę­po­wa­nia w ast­mie. W cho­ro­bie prze­wle­kłej udział pa­cjen­ta w pro­ce­sie lecz­ni­czym jest szcze­gól­nie waż­ny, po­nie­waż zwięk­sza u pa­cjen­ta po­czu­cie kon­tro­li nad wła­snym ży­ciem, zmniej­sza uza­leż­nie­nie od le­ka­rza i skra­ca czas do pod­ję­cia le­cze­nia, a tym sa­mym zmniej­sza czę­stość za­ostrzeń i zwią­za­ny z ni­mi dys­kom­fort.

Zgod­nie z za­le­ce­nia­mi Na­tio­nal Asth­ma Edu­ca­tion and Pre­ven­tion Pro­gram (NA­EPP), pi­sem­ny plan po­stę­po­wa­nia w ast­mie po­wi­nien być usta­la­ny dla więk­szo­ści, je­śli nie dla wszyst­kich pa­cjen­tów z ast­mą.1 Pla­ny te są ele­men­tem pro­gra­mu le­cze­nia ast­my, a ich głów­nym za­ło­że­niem jest uła­twie­nie pa­cjen­tom wcze­sne­go roz­po­zna­wa­nia za­ostrzeń ast­my i nie­zwłocz­ne­go pod­ję­cia le­cze­nia. W ce­lu ła­twiej­sze­go przy­go­to­wa­nia pi­sem­nych pla­nów dzia­ła­nia w ast­mie, ich elek­tro­nicz­ne wer­sje po­win­ny stwa­rzać moż­li­wość za­pi­sa­nia ich ja­ko re­kor­du w elek­tro­nicz­nej ba­zie da­nych pa­cjen­ta oraz edy­to­wa­nia ja­ko for­mu­larz (np. w for­ma­cie PDF) z moż­li­wo­ścią szyb­kiej mo­dy­fi­ka­cji w za­leż­no­ści od sta­nu pa­cjen­ta.

Zna­cze­nie udzia­łu pa­cjen­ta w le­cze­niu ast­my

U pa­cjen­tów z cho­ro­bą prze­wle­kłą waż­ne jest po­zy­tyw­ne na­sta­wie­nie, po­czu­cie sku­tecz­no­ści po­dej­mo­wa­nych dzia­łań i wie­dza na te­mat cho­ro­by. Po­czu­cie sku­tecz­no­ści i po­zy­tyw­ne na­sta­wie­nie ko­re­lu­ją ze stop­niem prze­strze­ga­nia za­le­ceń, a tak­że z mniej­szą licz­bą ho­spi­ta­li­za­cji.15 Prze­gląd dzia­łań po­dej­mo­wa­nych w ce­lu zmia­ny po­dej­ścia pa­cjen­tów wy­ka­zał, że w 57% ba­dań za­sto­so­wa­no po­łą­cze­nie edu­ka­cji z pi­sem­nym pla­nem dzia­ła­nia w ast­mie.16 W jed­nym ba­da­niu wy­ka­za­no, że 77% pa­cjen­tów, któ­rzy po­sia­da­li pi­sem­ny plan po­stę­po­wa­nia w ast­mie roz­po­czę­ło wła­ści­wą do­ust­ną te­ra­pię gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­ida­mi.17 Ba­da­nie z udzia­łem dzie­ci o ni­skim sta­tu­sie so­cjo­eko­no­micz­nym wy­ka­za­ło, że stra­te­gia obej­mu­ją­ca pi­sem­ny plan po­stę­po­wa­nia w ast­mie skut­ko­wa­ła lep­szym prze­strze­ga­niem za­le­ceń le­kar­skich.18

Pa­cjen­ci nie sto­su­ją pi­sem­nych pla­nów po­stę­po­wa­nia w ast­mie naj­czę­ściej dla­te­go, że nie otrzy­mu­ją ich od le­ka­rzy.4 W jed­nym ba­da­niu wy­ka­za­no, że 90% pa­cjen­tów ko­rzy­sta­ją­cych z pi­sem­ne­go pla­nu po­stę­po­wa­nia w ast­mie uzna­ło go za po­moc­ny.4 Na pod­sta­wie in­ne­go ba­da­nia stwier­dzo­no, że pa­cjen­ci, któ­rzy ko­rzy­sta­ją z pi­sem­ne­go pla­nu po­stę­po­wa­nia w ast­mie, sto­su­ją go zgod­nie z wła­snym od­czu­ciem na­si­le­nia cho­ro­by.19 Pa­cjent po­wi­nien ak­tyw­nie uczest­ni­czyć w opra­co­wy­wa­niu pi­sem­ne­go pla­nu po­stę­po­wa­nia w ast­mie. Jest to oka­zja, aby za­chę­cić go do za­an­ga­żo­wa­nia się w le­cze­nie, po­znać je­go ocze­ki­wa­nia zwią­za­ne z te­ra­pią oraz omó­wić moż­li­we re­ak­cje.

Struk­tu­ra pi­sem­ne­go pla­nu po­stę­po­wa­nia w ast­mie

Small 2143

Ta­be­la 1. Ce­chy pra­wi­dło­we­go i nie­pra­wi­dło­we­go pi­sem­ne­go pla­nu dzia­ła­nia w ast­mie

Small 2110

Ta­be­la 2. Li­sta kon­tro­l­na do pi­sem­ne­go pla­nu postępowania w ast­mie

  • Small 5862
  • Small 5982

Ist­nie­je kil­ka wer­sji pi­sem­ne­go pla­nu po­stę­po­wa­nia w ast­mie,1,20,21 ma­ją one jed­nak kil­ka cech wspól­nych. Po pierw­sze, aby wy­kryć od­chy­le­nie od sta­nu do­brze kon­tro­lo­wa­nej ast­my pa­cjen­ci mu­szą ob­ser­wo­wać ob­ja­wy lub mo­ni­to­ro­wać war­to­ści PEF. Po dru­gie, każ­dy plan za­wie­ra in­for­ma­cje za­rów­no o ob­ja­wach ostrze­gaw­czych, jak i o czyn­ni­kach, któ­re mo­gą wy­wo­łać za­ostrze­nie ast­my. Po trze­cie, każ­dy plan opi­su­je dzia­ła­nia, któ­re mo­że pod­jąć pa­cjent, aby uzy­skać kon­tro­lę nad ast­mą. Po czwar­te, w pla­nach znaj­du­ją się: in­for­ma­cje na te­mat spo­dzie­wa­ne­go cza­su re­ak­cji na za­sto­so­wa­ne le­cze­nie, ob­ja­wy alar­mu­ją­ce i da­ne kon­tak­to­we (ryc. 1). Do­bry plan po­wi­nien za­wie­rać przej­rzy­sty sche­mat po­stę­po­wa­nia, tak aby pa­cjent na­uczył się roz­po­zna­wać za­ostrze­nie i roz­po­czy­nać le­cze­nie. Sche­mat po­wi­nien być in­dy­wi­du­al­nie do­sto­so­wa­ny pod wzglę­dem czyn­ni­ków wy­zwa­la­ją­cych u da­ne­go pa­cjen­ta (np. se­zo­no­wych aler­gii, za­ka­żeń wi­ru­so­wych), co po­mo­gło­by w za­an­ga­żo­wa­niu cho­re­go i uła­twi­ło­by mu na­ukę. Po­wi­nien po­nad­to wy­ko­rzy­sty­wać róż­ne for­my uła­twia­ją­ce od­biór in­for­ma­cji, np. sys­tem ko­lo­rów uży­wa­nych w ru­chu dro­go­wym; po­szcze­gól­ne stre­fy: zie­lo­na, żół­ta i czer­wo­na ozna­cza­ją wów­czas na­ra­sta­nie ob­ja­wów za­ostrze­nia (ryc. 1). Sche­mat po­stę­po­wa­nia po­ma­ga pa­cjen­tom okre­ślić, kie­dy za­sto­so­wać le­cze­nie, ja­ki lek za­sto­so­wać i w ja­kiej daw­ce, jak dłu­go sto­so­wać lek oraz cze­go moż­na spo­dzie­wać się pod­czas za­ostrze­nia ast­my.9 Pa­cjent po­wi­nien zo­stać po­in­for­mo­wa­ny, ja­kie są ob­ja­wy cięż­kie­go i za­gra­ża­ją­ce­go ży­ciu za­ostrze­nia ast­my.22 Ce­chy pra­wi­dło­we­go i nie­pra­wi­dło­we­go pi­sem­ne­go pla­nu po­stę­po­wa­nia w ast­mie wy­mie­nio­no w ta­be­li 1.11 Ta­be­la 2 za­wie­ra prze­zna­czo­ne dla le­ka­rzy i pa­cjen­tów ze­sta­wie­nie naj­waż­niej­szych kwe­stii do­ty­czą­cych ko­rzy­sta­nia z ta­kie­go pla­nu.

Przy for­mu­ło­wa­niu do­bre­go pla­nu po­stę­po­wa­nia w ast­mie na­le­ży wziąć pod uwa­gę za­sób słów oraz po­ziom wy­kształ­ce­nia pa­cjen­ta. W przy­pad­ku dzie­ci ce­lem pla­nu jest edu­ka­cja ro­dzi­ców i prze­ka­za­nie im in­for­ma­cji na te­mat ob­ja­wów, któ­re ro­dzic mo­że za­ob­ser­wo­wać (ta­kich jak wcią­ga­nie mię­dzy­że­brzy).1 Gdy sło­wo dru­ko­wa­ne nie jest ty­po­wym źró­dłem in­for­ma­cji dla pa­cjen­ta, na­le­ży roz­wa­żyć al­ter­na­tyw­ną wer­sję pla­nu po­stę­po­wa­nia w ast­mie, np. z uży­ciem ilu­stra­cji.23 In­nym roz­wią­za­niem jest roz­mo­wa te­le­fo­nicz­na z pie­lę­gniar­ką lub in­nym pra­cow­ni­kiem służ­by zdro­wia, któ­ry w ra­zie po­trze­by udzie­la pa­cjen­to­wi po­rad, ko­rzy­sta­jąc z pi­sem­ne­go pla­nu po­stę­po­wa­nia w ast­mie. Jest to tyl­ko je­den z przy­kła­dów, w ja­ki spo­sób pi­sem­ny plan po­stę­po­wa­nia w ast­mie mo­że uła­twić kon­takt mię­dzy pra­cow­ni­ka­mi służ­by zdro­wia a pa­cjen­ta­mi.

Mo­ni­to­ro­wa­nie sta­nu pa­cjen­ta

Sche­mat po­stę­po­wa­nia opie­ra się na mo­ni­to­ro­wa­niu ob­ja­wów lub wy­ni­ków PEF. Ba­da­nie For­mo­te­rol and Cor­ti­co­ste­ro­ids Es­ta­bli­shing The­ra­py (FA­CET) wy­ka­za­ło jed­nak, że o roz­po­czę­ciu le­cze­nia pred­ni­zo­nem pa­cjen­ci de­cy­du­ją przede wszyst­kim na pod­sta­wie za­ob­ser­wo­wa­nych ob­ja­wów.24 Za­sad­ni­czym ele­men­tem mo­ni­to­ro­wa­nia w opar­ciu o ob­ja­wy jest roz­po­zna­nie wszel­kich od­chy­leń od sta­nu do­brej kon­tro­li ast­my. W sy­tu­acji gdy ast­ma jest sła­bo kon­tro­lo­wa­na, wpro­wa­dze­nie pi­sem­ne­go pla­nu po­stę­po­wa­nia jest trud­ne, po­nie­waż zwięk­sza to dez­orien­ta­cję pa­cjen­ta i wy­ma­ga więk­sze­go za­an­ga­żo­wa­nia od le­ka­rzy i per­so­ne­lu me­dycz­ne­go. Przed opra­co­wa­niem opty­mal­ne­go pi­sem­ne­go pla­nu po­stę­po­wa­nia w ast­mie ko­niecz­ne jest uzy­ska­nie sta­nu do­brej kon­tro­li ast­my, co za­zwy­czaj wy­ma­ga czę­stych wi­zyt u le­ka­rza. Pi­sem­ny plan po­stę­po­wa­nia w ast­mie nie za­stą­pi opie­ki le­kar­skiej pa­cjen­tom ze sła­bo kon­tro­lo­wa­ną ast­mą.

Prak­tycz­nym roz­wią­za­niem jest kwe­stio­na­riusz kon­tro­li ast­my, któ­ry po­ma­ga pa­cjen­tom prze­zwy­cię­żyć pro­blem zmien­nej per­cep­cji ob­ja­wów. Kwe­stio­na­riusz uła­twia mo­ni­to­ro­wa­nie ob­ja­wów za­rów­no pa­cjen­tom, jak i oso­bom, któ­re spra­wu­ją nad ni­mi opie­kę. Umoż­li­wia spraw­dze­nie, czy pa­cjent sto­su­je się do in­struk­cji oraz zwra­ca uwa­gę na ob­ja­wy wy­ma­ga­ją­ce szcze­gól­nej ob­ser­wa­cji.25 Ist­nie­je kil­ka za­twier­dzo­nych kwe­stio­na­riu­szy, któ­re po­zwa­la­ją pa­cjen­tom i le­ka­rzom szyb­ko oce­nić sto­pień kon­tro­li ast­my.26 Z trzech wy­mie­nio­nych w Na­tio­nal Asth­ma Edu­ca­tion and Pre­ven­tion Pro­gram (NA­EPP) kwe­stio­na­riu­szy po­le­ca­my Asth­ma Con­trol Test (ACT), któ­ry ma prze­wa­gę nad Asth­ma Con­trol Qu­estion­na­ire, po­nie­waż nie wy­ma­ga od pa­cjen­ta wy­ko­ny­wa­nia żad­nych prze­li­czeń.27 Trze­ci kwe­stio­na­riusz, Asth­ma The­ra­py and As­ses­sment Qu­estion­na­ire, nie był tak wni­kli­wie ba­da­ny pod wzglę­dem wia­ry­god­no­ści, czu­ło­ści i po­wta­rzal­no­ści u do­ro­słych pa­cjen­tów. W Asth­ma Con­trol Test pa­cjen­ci oce­nia­ją ob­ja­wy z ostat­nich 4 ty­go­dni; licz­ba punk­tów wska­zu­je, czy ast­ma jest kon­tro­lo­wa­na.27 Asth­ma Con­trol Test mo­że być sto­so­wa­ny łącz­nie z re­gu­lar­ny­mi wi­zy­ta­mi lub pod­czas dłu­go­ter­mi­no­we­go mo­ni­to­ro­wa­nia do­mo­we­go. Przy­kła­do­wy Asth­ma Con­trol Test moż­na zna­leźć na stro­nie www.asth­ma­con­trol.com.