W SKRÓ­CIE

Kra­jo­we i mię­dzy­na­ro­do­we wy­tycz­ne za­le­ca­ją sto­so­wa­nie pi­sem­nych pla­nów po­stę­po­wa­nia w ast­mie, w ce­lu uła­twie­nia pa­cjen­tom roz­po­zna­wa­nia za­ostrzeń cho­ro­by i pod­ję­cia na czas od­po­wied­nich dzia­łań. Po­mi­mo tych za­le­ceń wie­lu pa­cjen­tów z ast­mą nie otrzy­mu­je ta­kie­go pla­nu, po­nad­to pla­ny róż­nią się pod wzglę­dem czy­tel­no­ści i uży­tecz­no­ści. Aby moż­na by­ło za­le­cać pa­cjen­tom ko­rzy­sta­nie z pla­nów, po­win­ny one za­wie­rać przej­rzy­sty sche­mat po­stę­po­wa­nia oraz okre­ślać cha­rak­ter i ocze­ki­wa­ny czas wy­stą­pie­nia re­ak­cji na pod­ję­te dzia­ła­nia. Ta­ki plan po­wi­nien w ła­twy spo­sób stać się ele­men­tem prak­ty­ki le­kar­skiej. W po­niż­szym ar­ty­ku­le opi­sa­no klu­czo­we ce­chy sku­tecz­ne­go pla­nu po­stę­po­wa­nia w ast­mie, w tym: zwię­złość, do­kład­ne wska­zów­ki do­ty­czą­ce roz­po­zna­wa­nia za­ostrzeń ast­my (sa­mo­kon­tro­la pa­cjen­ta) i po­dej­mo­wa­nia od­po­wied­nich dzia­łań.

We­dług za­le­ceń Na­tio­nal Ast­ma Edu­ca­tion and Pre­ven­tion Pro­gram (NA­EPP) pi­sem­ny plan po­stę­po­wa­nia w ast­mie po­win­ni otrzy­my­wać wszy­scy cho­rzy na ast­mę (nie­za­leż­nie od stop­nia cięż­ko­ści cho­ro­by).¹ Szcze­gól­nie wska­za­ne jest to u pa­cjen­tów z czę­sty­mi, cięż­ki­mi, za­gra­ża­ją­cy­mi ży­ciu za­ostrze­nia­mi ast­my w wy­wia­dach,¹ spo­śród któ­rych pi­sem­ny plan po­stę­po­wa­nia otrzy­mu­je tyl­ko 25-56%.^2-6

Prze­szu­ka­li­śmy ba­zę pi­śmien­nic­twa me­dycz­ne­go ME­DLI­NE, ko­rzy­sta­jąc z na­stę­pu­ją­cych słów klu­czo­wych: asth­ma, ac­tion plan, self ca­re, pa­tient ca­re plan­ning, an­ti­-asth­ma­tic agents, pa­tient edu­ca­tion. Na pod­sta­wie wy­ni­ków te­go prze­glą­du, z my­ślą o le­ka­rzach pod­sta­wo­wej opie­ki przy­go­to­wa­li­śmy prak­tycz­ne wska­zów­ki do­ty­czą­ce opra­co­wy­wa­nia uży­tecz­ne­go i sku­tecz­ne­go pi­sem­ne­go pla­nu po­stę­po­wa­nia w ast­mie.

Ast­ma jest cho­ro­bą prze­wle­kłą prze­bie­ga­ją­cą z okre­so­wy­mi czy epi­zo­dycz­ny­mi za­ostrze­nia­mi. Za­ostrze­nia ast­my mo­gą być przy­czy­ną ab­sen­cji w pra­cy, nie­efek­tyw­nej obec­no­ści w pra­cy, wi­zyt na od­dzia­łach po­mo­cy do­raź­nej, ho­spi­ta­li­za­cji, dys­kom­for­tu, bra­ku sa­tys­fak­cji z opie­ki le­kar­skiej; za­ostrze­nia mo­gą rów­nież spo­wo­do­wać zgon.^7-9 Pi­sem­ny plan po­stę­po­wa­nia w ast­mie jest pla­nem awa­ryj­nym, któ­ry ma po­móc pa­cjen­to­wi zmniej­szyć czę­stość i czas trwa­nia za­ostrzeń ast­my. Jest to je­den z ele­men­tów udzia­łu pa­cjen­ta w le­cze­niu, obok re­gu­lar­nych wi­zyt u le­ka­rza, kon­tro­lo­wa­ne­go sto­so­wa­nia le­ków do­raź­nych, a tak­że zwięk­sza­nia wie­dzy na te­mat ob­ser­wa­cji ob­ja­wów i czyn­no­ści płuc oraz sto­so­wa­nia le­ków. Te i in­ne aspek­ty wy­so­kiej ja­ko­ści opie­ki w ast­mie pod­su­mo­wu­je prze­gląd Cen­ters for Di­se­ase Con­trol and Pre­ven­tion.¹⁰ Pa­cjent nie jest w sta­nie jed­no­znacz­nie roz­po­znać ata­ku ast­my tyl­ko na pod­sta­wie pi­sem­ne­go pla­nu po­stę­po­wa­nia w ast­mie, po­nie­waż mo­że myl­nie oce­nić ob­ja­wy, po­za tym obec­ność wy­mie­nio­nych w pla­nie ob­ja­wów mo­że być spo­wo­do­wa­na cho­ro­ba­mi współ­ist­nie­ją­cy­mi. Pi­sem­ny plan po­stę­po­wa­nia w ast­mie jest opty­mal­nym na­rzę­dziem tyl­ko w po­łą­cze­niu z nad­zo­rem le­ka­rza i edu­ka­cją pa­cjen­ta.¹¹

Ba­da­nia wy­ka­za­ły, że wpro­wa­dze­nie pi­sem­nych pla­nów po­stę­po­wa­nia w ast­mie ja­ko jed­ne­go z ele­men­tów sa­mo­kon­tro­li spo­wo­do­wa­ło u dzie­ci i do­ro­słych zmniej­sze­nie licz­by za­ostrzeń.^11-13 Nie są zna­ne re­zul­ta­ty ich sto­so­wa­nia z po­mi­nię­ciem opie­ki le­kar­skiej.¹⁴ Błę­dem jest prze­ko­na­nie, że zwięk­sze­nie udzia­łu pa­cjen­ta w le­cze­niu jest skom­pli­ko­wa­ne i wy­ma­ga du­że­go za­an­ga­żo­wa­nia ze stro­ny per­so­ne­lu me­dycz­ne­go. Pro­ces ten mo­że po­le­gać na in­stru­owa­niu pa­cjen­ta, w ja­ki spo­sób ko­rzy­stać z pi­sem­ne­go pla­nu po­stę­po­wa­nia w ast­mie. W cho­ro­bie prze­wle­kłej udział pa­cjen­ta w pro­ce­sie lecz­ni­czym jest szcze­gól­nie waż­ny, po­nie­waż zwięk­sza u pa­cjen­ta po­czu­cie kon­tro­li nad wła­snym ży­ciem, zmniej­sza uza­leż­nie­nie od le­ka­rza i skra­ca czas do pod­ję­cia le­cze­nia, a tym sa­mym zmniej­sza czę­stość za­ostrzeń i zwią­za­ny z ni­mi dys­kom­fort.

Zgod­nie z za­le­ce­nia­mi Na­tio­nal Asth­ma Edu­ca­tion and Pre­ven­tion Pro­gram (NA­EPP), pi­sem­ny plan po­stę­po­wa­nia w ast­mie po­wi­nien być usta­la­ny dla więk­szo­ści, je­śli nie dla wszyst­kich pa­cjen­tów z ast­mą.¹ Pla­ny te są ele­men­tem pro­gra­mu le­cze­nia ast­my, a ich głów­nym za­ło­że­niem jest uła­twie­nie pa­cjen­tom wcze­sne­go roz­po­zna­wa­nia za­ostrzeń ast­my i nie­zwłocz­ne­go pod­ję­cia le­cze­nia. W ce­lu ła­twiej­sze­go przy­go­to­wa­nia pi­sem­nych pla­nów dzia­ła­nia w ast­mie, ich elek­tro­nicz­ne wer­sje po­win­ny stwa­rzać moż­li­wość za­pi­sa­nia ich ja­ko re­kor­du w elek­tro­nicz­nej ba­zie da­nych pa­cjen­ta oraz edy­to­wa­nia ja­ko for­mu­larz (np. w for­ma­cie PDF) z moż­li­wo­ścią szyb­kiej mo­dy­fi­ka­cji w za­leż­no­ści od sta­nu pa­cjen­ta.

Zna­cze­nie udzia­łu pa­cjen­ta w le­cze­niu ast­my

U pa­cjen­tów z cho­ro­bą prze­wle­kłą waż­ne jest po­zy­tyw­ne na­sta­wie­nie, po­czu­cie sku­tecz­no­ści po­dej­mo­wa­nych dzia­łań i wie­dza na te­mat cho­ro­by. Po­czu­cie sku­tecz­no­ści i po­zy­tyw­ne na­sta­wie­nie ko­re­lu­ją ze stop­niem prze­strze­ga­nia za­le­ceń, a tak­że z mniej­szą licz­bą ho­spi­ta­li­za­cji.¹⁵ Prze­gląd dzia­łań po­dej­mo­wa­nych w ce­lu zmia­ny po­dej­ścia pa­cjen­tów wy­ka­zał, że w 57% ba­dań za­sto­so­wa­no po­łą­cze­nie edu­ka­cji z pi­sem­nym pla­nem dzia­ła­nia w ast­mie.¹⁶ W jed­nym ba­da­niu wy­ka­za­no, że 77% pa­cjen­tów, któ­rzy po­sia­da­li pi­sem­ny plan po­stę­po­wa­nia w ast­mie roz­po­czę­ło wła­ści­wą do­ust­ną te­ra­pię gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­ida­mi.¹⁷ Ba­da­nie z udzia­łem dzie­ci o ni­skim sta­tu­sie so­cjo­eko­no­micz­nym wy­ka­za­ło, że stra­te­gia obej­mu­ją­ca pi­sem­ny plan po­stę­po­wa­nia w ast­mie skut­ko­wa­ła lep­szym prze­strze­ga­niem za­le­ceń le­kar­skich.¹⁸

Pa­cjen­ci nie sto­su­ją pi­sem­nych pla­nów po­stę­po­wa­nia w ast­mie naj­czę­ściej dla­te­go, że nie otrzy­mu­ją ich od le­ka­rzy.⁴ W jed­nym ba­da­niu wy­ka­za­no, że 90% pa­cjen­tów ko­rzy­sta­ją­cych z pi­sem­ne­go pla­nu po­stę­po­wa­nia w ast­mie uzna­ło go za po­moc­ny.⁴ Na pod­sta­wie in­ne­go ba­da­nia stwier­dzo­no, że pa­cjen­ci, któ­rzy ko­rzy­sta­ją z pi­sem­ne­go pla­nu po­stę­po­wa­nia w ast­mie, sto­su­ją go zgod­nie z wła­snym od­czu­ciem na­si­le­nia cho­ro­by.¹⁹ Pa­cjent po­wi­nien ak­tyw­nie uczest­ni­czyć w opra­co­wy­wa­niu pi­sem­ne­go pla­nu po­stę­po­wa­nia w ast­mie. Jest to oka­zja, aby za­chę­cić go do za­an­ga­żo­wa­nia się w le­cze­nie, po­znać je­go ocze­ki­wa­nia zwią­za­ne z te­ra­pią oraz omó­wić moż­li­we re­ak­cje.

Struk­tu­ra pi­sem­ne­go pla­nu po­stę­po­wa­nia w ast­mie

Ta­be­la 1. Ce­chy pra­wi­dło­we­go i nie­pra­wi­dło­we­go pi­sem­ne­go pla­nu dzia­ła­nia w ast­mie

Ta­be­la 2. Li­sta kon­tro­l­na do pi­sem­ne­go pla­nu postępowania w ast­mie

Ist­nie­je kil­ka wer­sji pi­sem­ne­go pla­nu po­stę­po­wa­nia w ast­mie,^1,20,21 ma­ją one jed­nak kil­ka cech wspól­nych. Po pierw­sze, aby wy­kryć od­chy­le­nie od sta­nu do­brze kon­tro­lo­wa­nej ast­my pa­cjen­ci mu­szą ob­ser­wo­wać ob­ja­wy lub mo­ni­to­ro­wać war­to­ści PEF. Po dru­gie, każ­dy plan za­wie­ra in­for­ma­cje za­rów­no o ob­ja­wach ostrze­gaw­czych, jak i o czyn­ni­kach, któ­re mo­gą wy­wo­łać za­ostrze­nie ast­my. Po trze­cie, każ­dy plan opi­su­je dzia­ła­nia, któ­re mo­że pod­jąć pa­cjent, aby uzy­skać kon­tro­lę nad ast­mą. Po czwar­te, w pla­nach znaj­du­ją się: in­for­ma­cje na te­mat spo­dzie­wa­ne­go cza­su re­ak­cji na za­sto­so­wa­ne le­cze­nie, ob­ja­wy alar­mu­ją­ce i da­ne kon­tak­to­we (ryc. 1). Do­bry plan po­wi­nien za­wie­rać przej­rzy­sty sche­mat po­stę­po­wa­nia, tak aby pa­cjent na­uczył się roz­po­zna­wać za­ostrze­nie i roz­po­czy­nać le­cze­nie. Sche­mat po­wi­nien być in­dy­wi­du­al­nie do­sto­so­wa­ny pod wzglę­dem czyn­ni­ków wy­zwa­la­ją­cych u da­ne­go pa­cjen­ta (np. se­zo­no­wych aler­gii, za­ka­żeń wi­ru­so­wych), co po­mo­gło­by w za­an­ga­żo­wa­niu cho­re­go i uła­twi­ło­by mu na­ukę. Po­wi­nien po­nad­to wy­ko­rzy­sty­wać róż­ne for­my uła­twia­ją­ce od­biór in­for­ma­cji, np. sys­tem ko­lo­rów uży­wa­nych w ru­chu dro­go­wym; po­szcze­gól­ne stre­fy: zie­lo­na, żół­ta i czer­wo­na ozna­cza­ją wów­czas na­ra­sta­nie ob­ja­wów za­ostrze­nia (ryc. 1). Sche­mat po­stę­po­wa­nia po­ma­ga pa­cjen­tom okre­ślić, kie­dy za­sto­so­wać le­cze­nie, ja­ki lek za­sto­so­wać i w ja­kiej daw­ce, jak dłu­go sto­so­wać lek oraz cze­go moż­na spo­dzie­wać się pod­czas za­ostrze­nia ast­my.⁹ Pa­cjent po­wi­nien zo­stać po­in­for­mo­wa­ny, ja­kie są ob­ja­wy cięż­kie­go i za­gra­ża­ją­ce­go ży­ciu za­ostrze­nia ast­my.²² Ce­chy pra­wi­dło­we­go i nie­pra­wi­dło­we­go pi­sem­ne­go pla­nu po­stę­po­wa­nia w ast­mie wy­mie­nio­no w ta­be­li 1.¹¹ Ta­be­la 2 za­wie­ra prze­zna­czo­ne dla le­ka­rzy i pa­cjen­tów ze­sta­wie­nie naj­waż­niej­szych kwe­stii do­ty­czą­cych ko­rzy­sta­nia z ta­kie­go pla­nu.

Przy for­mu­ło­wa­niu do­bre­go pla­nu po­stę­po­wa­nia w ast­mie na­le­ży wziąć pod uwa­gę za­sób słów oraz po­ziom wy­kształ­ce­nia pa­cjen­ta. W przy­pad­ku dzie­ci ce­lem pla­nu jest edu­ka­cja ro­dzi­ców i prze­ka­za­nie im in­for­ma­cji na te­mat ob­ja­wów, któ­re ro­dzic mo­że za­ob­ser­wo­wać (ta­kich jak wcią­ga­nie mię­dzy­że­brzy).¹ Gdy sło­wo dru­ko­wa­ne nie jest ty­po­wym źró­dłem in­for­ma­cji dla pa­cjen­ta, na­le­ży roz­wa­żyć al­ter­na­tyw­ną wer­sję pla­nu po­stę­po­wa­nia w ast­mie, np. z uży­ciem ilu­stra­cji.²³ In­nym roz­wią­za­niem jest roz­mo­wa te­le­fo­nicz­na z pie­lę­gniar­ką lub in­nym pra­cow­ni­kiem służ­by zdro­wia, któ­ry w ra­zie po­trze­by udzie­la pa­cjen­to­wi po­rad, ko­rzy­sta­jąc z pi­sem­ne­go pla­nu po­stę­po­wa­nia w ast­mie. Jest to tyl­ko je­den z przy­kła­dów, w ja­ki spo­sób pi­sem­ny plan po­stę­po­wa­nia w ast­mie mo­że uła­twić kon­takt mię­dzy pra­cow­ni­ka­mi służ­by zdro­wia a pa­cjen­ta­mi.

Mo­ni­to­ro­wa­nie sta­nu pa­cjen­ta

Sche­mat po­stę­po­wa­nia opie­ra się na mo­ni­to­ro­wa­niu ob­ja­wów lub wy­ni­ków PEF. Ba­da­nie For­mo­te­rol and Cor­ti­co­ste­ro­ids Es­ta­bli­shing The­ra­py (FA­CET) wy­ka­za­ło jed­nak, że o roz­po­czę­ciu le­cze­nia pred­ni­zo­nem pa­cjen­ci de­cy­du­ją przede wszyst­kim na pod­sta­wie za­ob­ser­wo­wa­nych ob­ja­wów.²⁴ Za­sad­ni­czym ele­men­tem mo­ni­to­ro­wa­nia w opar­ciu o ob­ja­wy jest roz­po­zna­nie wszel­kich od­chy­leń od sta­nu do­brej kon­tro­li ast­my. W sy­tu­acji gdy ast­ma jest sła­bo kon­tro­lo­wa­na, wpro­wa­dze­nie pi­sem­ne­go pla­nu po­stę­po­wa­nia jest trud­ne, po­nie­waż zwięk­sza to dez­orien­ta­cję pa­cjen­ta i wy­ma­ga więk­sze­go za­an­ga­żo­wa­nia od le­ka­rzy i per­so­ne­lu me­dycz­ne­go. Przed opra­co­wa­niem opty­mal­ne­go pi­sem­ne­go pla­nu po­stę­po­wa­nia w ast­mie ko­niecz­ne jest uzy­ska­nie sta­nu do­brej kon­tro­li ast­my, co za­zwy­czaj wy­ma­ga czę­stych wi­zyt u le­ka­rza. Pi­sem­ny plan po­stę­po­wa­nia w ast­mie nie za­stą­pi opie­ki le­kar­skiej pa­cjen­tom ze sła­bo kon­tro­lo­wa­ną ast­mą.

Prak­tycz­nym roz­wią­za­niem jest kwe­stio­na­riusz kon­tro­li ast­my, któ­ry po­ma­ga pa­cjen­tom prze­zwy­cię­żyć pro­blem zmien­nej per­cep­cji ob­ja­wów. Kwe­stio­na­riusz uła­twia mo­ni­to­ro­wa­nie ob­ja­wów za­rów­no pa­cjen­tom, jak i oso­bom, któ­re spra­wu­ją nad ni­mi opie­kę. Umoż­li­wia spraw­dze­nie, czy pa­cjent sto­su­je się do in­struk­cji oraz zwra­ca uwa­gę na ob­ja­wy wy­ma­ga­ją­ce szcze­gól­nej ob­ser­wa­cji.²⁵ Ist­nie­je kil­ka za­twier­dzo­nych kwe­stio­na­riu­szy, któ­re po­zwa­la­ją pa­cjen­tom i le­ka­rzom szyb­ko oce­nić sto­pień kon­tro­li ast­my.²⁶ Z trzech wy­mie­nio­nych w Na­tio­nal Asth­ma Edu­ca­tion and Pre­ven­tion Pro­gram (NA­EPP) kwe­stio­na­riu­szy po­le­ca­my Asth­ma Con­trol Test (ACT), któ­ry ma prze­wa­gę nad Asth­ma Con­trol Qu­estion­na­ire, po­nie­waż nie wy­ma­ga od pa­cjen­ta wy­ko­ny­wa­nia żad­nych prze­li­czeń.²⁷ Trze­ci kwe­stio­na­riusz, Asth­ma The­ra­py and As­ses­sment Qu­estion­na­ire, nie był tak wni­kli­wie ba­da­ny pod wzglę­dem wia­ry­god­no­ści, czu­ło­ści i po­wta­rzal­no­ści u do­ro­słych pa­cjen­tów. W Asth­ma Con­trol Test pa­cjen­ci oce­nia­ją ob­ja­wy z ostat­nich 4 ty­go­dni; licz­ba punk­tów wska­zu­je, czy ast­ma jest kon­tro­lo­wa­na.²⁷ Asth­ma Con­trol Test mo­że być sto­so­wa­ny łącz­nie z re­gu­lar­ny­mi wi­zy­ta­mi lub pod­czas dłu­go­ter­mi­no­we­go mo­ni­to­ro­wa­nia do­mo­we­go. Przy­kła­do­wy Asth­ma Con­trol Test moż­na zna­leźć na stro­nie www.asth­ma­con­trol.com.