Mo­ni­to­ro­wa­nie PEF

Po­miar szczy­to­we­go prze­pły­wu wy­de­cho­we­go (PEF) jest obiek­tyw­ną me­to­dą oce­ny prze­pły­wu po­wie­trza w dro­gach od­de­cho­wych, któ­rą pa­cjen­ci mo­gą sto­so­wać sa­mo­dziel­nie w ce­lu sa­mo­kon­tro­li. Wa­dą tej me­to­dy jest jed­nak fakt nie­sto­so­wa­nia się wie­lu pa­cjen­tów do za­le­ceń co­dzien­ne­go wy­ko­ny­wa­nia po­mia­ru. Ko­rzy­ści z po­dej­ścia opar­te­go na po­mia­rach PEF od­no­szą pa­cjen­ci sła­bo uświa­do­mie­ni, któ­rzy sta­le lek­ce­wa­żą na­ra­sta­nie ob­ja­wów ast­my i zwę­że­nia dróg od­de­cho­wych.^25,28,29 U pa­cjen­tów z du­żym po­zio­mem lę­ku, ła­two ule­ga­ją­cych pa­ni­ce, któ­rzy ma­ją po­czu­cie ob­tu­ra­cji dróg od­de­cho­wych, pod­czas gdy ta­ka nie ist­nie­je, plan le­cze­nia opar­ty je­dy­nie na kon­tro­li ob­ja­wów mo­że skut­ko­wać włą­cza­niem le­cze­nia zbyt wcze­śnie.³⁰ Gdy wy­stą­pią ob­ja­wy po­gor­sze­nia kon­tro­li cho­ro­by, w ce­lu po­twier­dze­nia ob­tu­ra­cji za­le­ca­my po­dej­ście opar­te na mo­ni­to­ro­wa­niu ob­ja­wów w po­łą­cze­niu z po­mia­rem PEF. Wy­bo­ru, któ­rą me­to­dę włą­czyć do pi­sem­ne­go pla­nu po­stę­po­wa­nia w ast­mie (PEF, mo­ni­to­ro­wa­nia ob­ja­wów czy oby­dwie jed­no­cze­śnie), po­wi­nien do­ko­ny­wać le­karz, uwzględ­nia­jąc pre­fe­ren­cje pa­cjen­ta.^31-33 Je­śli mo­ni­to­ro­wa­nie PEF jest czę­ścią pi­sem­ne­go pla­nu po­stę­po­wa­nia w ast­mie, su­ge­ru­je­my, aby ob­ni­że­nie PEF o 20% od naj­lep­sze­go wy­ni­ku PEF pa­cjen­ta, za­re­je­stro­wa­ne w dwóch ko­lej­nych po­mia­rach wy­ko­ny­wa­nych co 24 h, by­ło jed­nym z sy­gna­łów ostrze­gaw­czych w sche­ma­cie dzia­ła­nia. W ba­da­niu FA­CET za­ob­ser­wo­wa­no, że u 69% pa­cjen­tów war­to­ści PEF są ob­ni­żo­ne co naj­mniej o 20% w cią­gu 14 dni po­prze­dza­ją­cych za­ostrze­nie ast­my.²⁴

Roz­po­zna­wa­nie ry­zy­ka za­ostrze­nia ast­my za­gra­ża­ją­ce­go zgo­nem

Opie­ka le­kar­ska nad cho­ry­mi na ast­mę po­win­na uwzględ­niać ry­zy­ko za­gra­ża­ją­ce­go ży­ciu za­ostrze­nia. Do czyn­ni­ków ry­zy­ka wy­stą­pie­nia ta­kie­go za­ostrze­nia na­le­żą: prze­by­te wcze­śniej cięż­kie za­ostrze­nia, ≥2 ho­spi­ta­li­za­cje z po­wo­du ast­my w mi­nio­nym ro­ku, ≥3 wi­zy­ty na od­dzia­le ra­tun­ko­wym w mi­nio­nym mie­sią­cu, zu­ży­cie >2 po­jem­ni­ków krót­ko­dzia­ła­ją­ce­go β₂-mi­me­ty­ku w cią­gu mie­sią­ca, sła­be od­czu­wa­nie zmniej­szo­nej droż­no­ści dróg od­de­cho­wych, uczu­le­nie na grzy­by ple­śnio­we z ga­tun­ku Al­ter­na­ria, brak pi­sem­ne­go pla­nu po­stę­po­wa­nia w ast­mie, cho­ro­ba ukła­du krą­że­nia, in­na prze­wle­kła cho­ro­ba płuc, ni­ski sta­tus so­cjo­eko­no­micz­ny, uza­leż­nie­nie od sub­stan­cji psy­cho­ak­tyw­nych oraz cięż­kie za­bu­rze­nia psy­chicz­ne.¹ Pa­cjen­tów na­le­ży po­in­for­mo­wać, że po­win­ni skon­tak­to­wać się z le­ka­rzem, je­śli po za­sto­so­wa­niu le­ków za­le­co­nych w pla­nie po­stę­po­wa­nia nie na­stę­pu­je po­pra­wa. Pa­cjen­ci z wy­mie­nio­ny­mi czyn­ni­ka­mi ry­zy­ka od­no­szą ko­rzy­ści nie tyl­ko ze szcze­gó­ło­wo opra­co­wa­ne­go pla­nu po­stę­po­wa­nia w ast­mie, ale tak­że ze ści­słej współ­pra­cy z le­ka­rzem pod­czas ko­rzy­sta­nia z pla­nu. Mo­że to po­cząt­ko­wo wy­ma­gać czę­stych wi­zyt u le­ka­rza, ale skut­kiem jest lep­sza kon­tro­la ast­my.

Edu­ka­cja pa­cjen­tów z ast­mą do­ty­czą­ca sto­so­wa­nych le­ków

Ta­be­la 3. In­for­ma­cje dla pa­cjen­tów o le­kach prze­ciw­ast­ma­tycz­ny­ch wymienionych w pla­nie postępowania w ast­mie

Wie­dza o cho­ro­bie, po­czu­cie sku­tecz­no­ści po­dej­mo­wa­nych dzia­łań i wła­ści­we na­sta­wie­nie pa­cjen­ta są waż­ny­mi czyn­ni­ka­mi w sa­mo­dziel­nej kon­tro­li ast­my. Waż­ne jest, aby pa­cjent ro­zu­miał cel sto­so­wa­nia róż­nych le­ków za­le­ca­nych w ast­mie. In­for­ma­cje ma­ją­ce po­móc pa­cjen­tom zro­zu­mieć wska­za­nia do sto­so­wa­nia po­szcze­gól­nych le­ków przed­sta­wi­li Igna­cio­-Gar­cia i Gon­za­lez­-San­tos³⁴ (tab. 3). Po­ni­żej przed­sta­wio­no in­for­ma­cje o le­kach naj­czę­ściej sto­so­wa­nych w za­ostrze­niach ast­my.

Krót­ko­dzia­ła­ją­ce le­ki roz­sze­rza­ją­ce oskrze­la:

In­struk­cja dla pa­cjen­ta. Sto­suj lek, gdy wy­stą­pi dusz­ność.

Kie­dy sto­so­wać? Pa­cjen­ci po­win­ni być po­in­for­mo­wa­ni, że lek na­le­ży za­sto­so­wać, gdy wy­stą­pi dusz­ność spo­czyn­ko­wa lub dusz­ność pod­czas wy­sił­ku, ka­szel, ucisk w klat­ce pier­sio­wej, świsz­czą­cy od­dech lub ob­ni­że­nie PEF o 10-20% od war­to­ści na­leż­nej.

Co to jest? Krót­ko­dzia­ła­ją­ce le­ki roz­sze­rza­ją­ce oskrze­la wy­stę­pu­ją w po­sta­ci in­ha­la­to­rów z licz­ni­ka­mi da­wek (sal­bu­ta­mol, pir­bu­te­rol czy le­wal­bu­te­rol). W ostat­nim cza­sie w in­ha­la­to­rach zmie­nio­no pro­pe­lant (no­śnik le­ku w ae­ro­zo­lu); ze wzglę­du na ochro­nę śro­do­wi­ska chlo­ro­flu­oro­kar­bon za­stą­pio­no hy­dro­flu­oro­al­ka­nem. In­nym spo­so­bem do­star­cze­nia krót­ko­dzia­ła­ją­ce­go β­-mi­me­ty­ku do ukła­du od­de­cho­we­go jest ne­bu­li­za­cja (no­śni­kiem słu­żą­cym do roz­py­la­nia le­ku jest płyn za­mie­nia­ny przez ne­bu­li­za­tor w pa­rę). Ne­bu­li­za­tor jest urzą­dze­niem mniej po­ręcz­nym niż prze­no­śne in­ha­la­to­ry z licz­ni­ka­mi da­wek, co mo­że ogra­ni­czać moż­li­wo­ści do­star­cza­nia le­ku.

Ile i jak czę­sto? W przy­pad­ku ła­god­nej dusz­no­ści sto­su­je się 2-4 wde­chy sal­bu­ta­mo­lu co 4 h. Je­śli dusz­ność jest cięż­ka sto­su­je się 2 wde­chy sal­bu­ta­mo­lu co 5 mi­nut do łącz­nej daw­ki 20 wde­chów (je­śli w cią­gu go­dzi­ny nie na­stą­pi po­pra­wa na­le­ży skon­tak­to­wać się z le­ka­rzem). Sku­tecz­ne jest rów­nież po­da­nie krót­ko­dzia­ła­ją­cych β₂-mi­me­ty­ków za po­mo­cą ne­bu­li­za­to­ra.

Dla­cze­go nie ma po­pra­wy? Zwięk­szo­ne za­po­trze­bo­wa­nie na krót­ko­dzia­ła­ją­ce β₂-mi­me­ty­ki jest sy­gna­łem, że ob­ja­wy ta­kie jak ka­szel, dusz­ność czy zwę­że­nie dróg od­de­cho­wych mo­gą być spo­wo­do­wa­ne obec­no­ścią ślu­zu, sta­nem za­pal­nym al­bo przy­czy­ną in­ną niż ast­ma. Pa­cjen­ci, u któ­rych po­pra­wa po za­sto­so­wa­niu krót­ko­dzia­ła­ją­cych β₂-mi­me­ty­ków by­ła nie­wiel­ka po­win­ni prze­ka­zać to le­ka­rzo­wi, po­nie­waż sy­tu­acja ta wy­ma­ga do­dat­ko­wych dzia­łań.

Ko­men­tarz. Oce­na re­ak­cji na krót­ko­dzia­ła­ją­ce β₂-mi­me­ty­ki jest ko­lej­nym kro­kiem w do­brze sfor­mu­ło­wa­nym pi­sem­nym pla­nie po­stę­po­wa­nia w ast­mie. Le­ki cho­li­no­li­tycz­ne nie po­win­ny być sto­so­wa­ne w ce­lu uzy­ska­nia na­tych­mia­sto­wej po­pra­wy.

Gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­idy wziew­ne

In­struk­cja dla pa­cjen­ta. Nie za­po­mi­naj, że ast­ma jest sta­nem za­pal­nym dróg od­de­cho­wych i że waż­ne jest re­gu­lar­ne przyj­mo­wa­nie le­ków kontrolujących chorobę.

Kie­dy sto­so­wać? Pa­cjen­ci po­win­ni wie­dzieć, że w okre­sie za­ostrze­nia na­le­ży kon­ty­nu­ować le­cze­nie zwy­kle sto­so­wa­ny­mi daw­ka­mi gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­idów wziew­nych. Prze­rwy w le­cze­niu gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­ida­mi w cza­sie za­ostrzeń mo­gą być wska­za­ne tyl­ko w gru­pie pa­cjen­tów z ła­god­ną ast­mą oraz rzad­ki­mi i ła­god­ny­mi za­ostrze­nia­mi.³⁵

Co to jest? Róż­ne pre­pa­ra­ty gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­idów wziew­nych ma­ją po­dob­ną kli­nicz­ną sku­tecz­ność, ale róż­nią się si­łą dzia­ła­nia i bio­do­stęp­no­ścią.¹ Jest to szcze­gól­nie waż­ne w przy­pad­ku pa­cjen­tów sto­su­ją­cych gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­idy w du­żych daw­kach, po­nie­waż na­le­ży sko­ry­go­wać w od­po­wied­ni spo­sób licz­bę da­wek, je­śli uży­wa­ją za­mien­nie róż­nych gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­idów wziew­nych (be­klo­me­ta­zon, bu­de­zo­nid, triam­cy­no­lon, flu­ni­so­lid).³⁶ Wie­dza o bio­do­stęp­no­ści ogól­no­ustro­jo­wej jest waż­na dla pa­cjen­tów przyj­mu­ją­cych gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­idy wziew­ne w du­żych daw­kach, po­nie­waż ry­zy­ko wy­stą­pie­nia dzia­łań nie­po­żą­da­nych mo­że być wyż­sze w przy­pad­ku pre­pa­ra­tów z więk­szą bio­do­stęp­no­ścią do­ust­ną.¹

Ile i jak czę­sto? Le­cze­nie po­le­ga­ją­ce na po­dwo­je­niu wyj­ścio­wej daw­ki gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­idów wziew­nych nie jest sku­tecz­ne w za­ostrze­niach ast­my.^37-39 Ba­da­nia wy­ka­za­ły, że za­sto­so­wa­nie gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­idów wziew­nych w znacz­nie więk­szych daw­kach niż zwy­kle sto­so­wa­ne (np. 2 mg/24h flu­ti­ka­zo­nu) by­ło sku­tecz­ne u do­ro­słych pa­cjen­tów, ale nie­sku­tecz­ne u dzie­ci.^40-43 Pro­blem sto­so­wa­nia gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­idów wziew­nych w du­żych daw­kach w okre­sie za­ostrze­nia obej­mu­je kosz­ty, to­le­ran­cję le­ku i trud­no­ści w zwięk­sze­niu daw­ki u pa­cjen­tów sto­su­ją­cych pre­pa­ra­ty zło­żo­ne, za­wie­ra­ją­ce w jed­nym in­ha­la­to­rze gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­id i dłu­go­dzia­ła­ją­cy lek roz­sze­rza­ją­cy oskrze­la.

Jak dłu­go? Pod­trzy­mu­ją­ce, nie­zbęd­ne do uzy­ska­nia kon­tro­li ast­my daw­ki gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­idów wziew­nych po­win­ny być sto­so­wa­ne przez ca­ły okres za­ostrze­nia.