W związ­ku z roz­cza­ro­wu­ją­cy­mi wy­ni­ka­mi wie­lu ba­dań nad an­ta­go­ni­sta­mi ET­-R au­to­rzy VE­RI­TAS uzna­li, że „u cho­rych z ostrą lub prze­wle­kłą nie­wy­dol­no­ścią ser­ca nie uda­ło się do­tych­czas usta­lić te­ra­peu­tycz­nej ro­li an­ta­go­ni­stów re­cep­to­rów dla en­do­te­li­ny”.³⁹ Do­wie­dzio­no wpraw­dzie sku­tecz­no­ści le­ków z tej gru­py w wy­se­lek­cjo­no­wa­nej po­pu­la­cji pa­cjen­tów z nad­ci­śnie­niem płuc­nym, jed­nak w świe­tle dzi­siej­szej wie­dzy nie ma pod­staw do ich ru­ty­no­we­go sto­so­wa­nia u pa­cjen­tów z pra­wo­- lub le­wo­ko­mo­ro­wą nie­wy­dol­no­ścią ser­ca. Po­trzeb­ne są dal­sze ba­da­nia, któ­re umoż­li­wią oce­nę uży­tecz­no­ści tych le­ków w am­bu­la­to­ryj­nej pod­gru­pie pa­cjen­tów z le­wo­ko­mo­ro­wą nie­wy­dol­no­ścią krą­że­nia po­wi­kła­ną wtór­nym nad­ci­śnie­niem płuc­nym i dys­funk­cją pra­wej ko­mo­ry. W oce­nie tej na­le­ży zwró­cić uwa­gę przede wszyst­kim na zmia­ny skur­czo­wej i roz­kur­czo­wej funk­cji pra­wej ko­mo­ry oraz zmia­ny po­jem­no­ści czyn­no­ścio­wej. An­ta­go­ni­ści ET­-R mo­gą po­nad­to, po­dob­nie jak syl­de­na­fil, od­gry­wać ro­lę w krót­ko­ter­mi­no­wej te­ra­pii nad­ci­śnie­nia płuc­ne­go u pa­cjen­tów, u któ­rych roz­wa­ża­ny jest prze­szczep ser­ca. Wy­ka­za­no bo­wiem, że zmniej­sze­nie płuc­ne­go opo­ru na­czy­nio­we­go przed za­bie­giem zmniej­sza licz­bę po­wi­kłań i zgo­nów,⁴⁸ jed­nak ro­la an­ta­go­ni­stów ET­-R w le­cze­niu po­ten­cjal­nych bior­ców, któ­rzy nie to­le­ru­ją stan­dar­do­wych le­ków roz­kur­cza­ją­cych na­czy­nia płuc­ne nie zo­sta­ła do­sta­tecz­nie zba­da­na.⁴⁹

In­hi­bi­to­ry fos­fo­die­ste­ra­zy

In­hi­bi­to­ry fos­fo­die­ste­ra­zy 5 (PDE5) zwięk­sza­ją stę­że­nie cGMP (cy­klicz­ne­go 3’,5-mo­no­fos­fo­ra­nu gu­ano­zy­ny), któ­ry z ko­lei po­śred­ni­czy w wie­lu ko­rzyst­nych bio­lo­gicz­nych efek­tach dzia­ła­nia tlen­ku azo­tu. Izo­zym 5 fos­fo­die­ste­ra­zy prze­wa­ża w na­czy­niach płuc­nych. Wzrost ak­tyw­no­ści tlen­ku azo­tu w tym ob­sza­rze mo­że po­pra­wiać wy­dol­ność pra­wej ko­mo­ry przez zmniej­sze­nie jej ob­cią­że­nia na­stęp­cze­go i po­pra­wę funk­cji śród­błon­ka. Bez­pie­czeń­stwo sto­so­wa­nia in­hi­bi­to­rów PDE5 w nie­wy­dol­no­ści ser­ca pod­da­no jed­nak w wąt­pli­wość z po­wo­du zwięk­sze­nia umie­ral­no­ści (lub przy­naj­mniej ta­kiej ten­den­cji) u cho­rych dłu­go­trwa­le le­czo­nych do­żyl­ny­mi lub do­ust­ny­mi po­sta­cia­mi in­hi­bi­to­rów fos­fo­die­ste­ra­zy 3 (np. mil­ry­no­nem, enok­sy­mo­nem), któ­re dzia­ła­ją ino­tro­po­wo do­dat­nio przez zwięk­sze­nie stę­że­nia jo­nów wap­nio­wych (Ca²⁺) w mię­śniu ser­ca, w czym po­śred­ni­czy cAMP (cy­klicz­ny mo­no­fos­fo­ran ade­no­zy­ny).^50,51 Mi­mo sprzecz­nych do­nie­sień więk­szość ba­dań wska­zu­je, że do­stęp­ne obec­nie in­hi­bi­to­ry PDE5 są wy­so­ce swo­iste wzglę­dem izo­zy­mu 5 fos­fo­die­ste­ra­zy, a za­tem nie ocze­ku­je się ich bez­po­śred­nie­go wpły­wu na kurcz­li­wość mię­śnia ser­ca ani je­go zdol­ność do roz­kur­czu.^51,52

Syl­de­na­fil

Sku­tecz­ność in­hi­bi­to­rów PDE5 w pier­wot­nym nad­ci­śnie­niu płuc­nym z to­wa­rzy­szą­cą nie­wy­dol­no­ścią pra­wo­ko­mo­ro­wą lub bez niej by­ła przed­mio­tem wie­lu ba­dań, w któ­rych udo­wod­nio­no, że po­pra­wia­ją one wy­dol­ność wy­sił­ko­wą, wskaź­nik ser­co­wy i ci­śnie­nie w tęt­ni­cy płuc­nej.² Do­stęp­ne są trzy le­ki z tej gru­py: syl­de­na­fil, ta­da­la­fil i war­de­na­fil, jed­nak tyl­ko pierw­szy z nich ba­da­no u pa­cjen­tów z dys­funk­cją pra­wej ko­mo­ry. W ba­da­niach tych zmia­ny czyn­no­ścio­we pra­wej ko­mo­ry nie na­le­ża­ły wpraw­dzie do pier­wot­nych pa­ra­me­trów oce­ny koń­co­wej, jed­nak ko­rzy­ści od­no­to­wa­ne w za­kre­sie he­mo­dy­na­mi­ki krą­że­nia płuc­ne­go i wy­dol­no­ści czyn­no­ścio­wej u pa­cjen­tów z za­bu­rze­nia­mi czyn­no­ści le­wej ko­mo­ry są zgod­ne z uzy­ski­wa­ny­mi w pier­wot­nym nad­ci­śnie­niu płuc­nym, co po­zwa­la przy­pusz­czać, że syl­de­na­fil mo­że zna­leźć za­sto­so­wa­nie w le­cze­niu nie­wy­dol­no­ści pra­wej ko­mo­ry.

Sku­tecz­ność te­go le­ku prze­ba­da­no w gru­pie 13 cho­rych ze skur­czo­wą nie­wy­dol­no­ścią ser­ca w kla­sie III wg NY­HA, przy śred­niej frak­cji wy­rzu­to­wej le­wej ko­mo­ry wy­no­szą­cej 32±0,02%, a pra­wej ko­mo­ry 33±0,03%.⁵³ Przed do­ust­nym po­da­niem 50 mg syl­de­na­fi­lu oraz w 60 min po po­da­niu mie­rzo­no pa­ra­me­try he­mo­dy­na­micz­ne pra­we­go ser­ca, wy­dol­ność wy­sił­ko­wą krą­że­nia płuc­ne­go oraz frak­cję wy­rzu­to­wą w spo­czyn­ku i pod­czas wy­sił­ku. Syl­de­na­fil po­pra­wiał spo­czyn­ko­we i wy­sił­ko­we ci­śnie­nie w tęt­ni­cy płuc­nej, płuc­ny opór na­czy­nio­wy i wskaź­nik ser­co­wy (dla wszyst­kich p<0,05), nie wpły­wa­jąc przy tym na śred­nie ci­śnie­nie tęt­ni­cze, czę­stość ser­ca ani ci­śnie­nie za­kli­no­wa­nia. Lek znacz­nie zwięk­szał też frak­cję wy­rzu­to­wą pra­wej ko­mo­ry w spo­czyn­ku (od 0,34±0,03% do 0,4±0,03%; p=0,001) i w cza­sie wy­sił­ku (od 0,34±0,03% do 0,44±0,04%; p<0,001). W te­ście wy­dol­no­ści wy­sił­ko­wej krą­że­nia płuc­ne­go syl­de­na­fil po­pra­wiał szczy­to­we zu­ży­cie tle­nu (od 1,01±0,08 l/min do 1,10±0,05 l/min) i na­chy­le­nie pro­stych re­gre­sji cha­rak­te­ry­zu­ją­cych sto­su­nek wen­ty­la­cji do stę­że­nia dwu­tlen­ku wę­gla (VE/V_CO2) (od 39±3 do 34±2; w obu przy­pad­kach p<0,05). Ana­li­zu­jąc pod­gru­py ba­da­nych, au­to­rzy wy­ka­za­li, że pa­ra­me­try he­mo­dy­na­micz­ne pra­we­go ser­ca i wy­dol­ność wy­sił­ko­wa po­pra­wi­ły się głów­nie u osób z wtór­nym nad­ci­śnie­niem płuc­nym okre­śla­nym ja­ko spo­czyn­ko­we ci­śnie­nie w tęt­ni­cy płuc­nej wyż­sze niż 25 mmHg.⁵³

Au­to­rzy ci prze­pro­wa­dzi­li rów­nież jed­no­ośrod­ko­we, kon­tro­lo­wa­ne pla­ce­bo ba­da­nie me­to­dą po­dwój­nie śle­pej pró­by, oce­nia­ją­ce sto­so­wa­nie syl­de­na­fi­lu u pa­cjen­tów ze skur­czo­wą, le­wo­ko­mo­ro­wą nie­wy­dol­no­ścią ser­ca (śred­nia frak­cja wy­rzu­to­wa le­wej ko­mo­ry – 20%) i wtór­nym nad­ci­śnie­niem płuc­nym.⁵⁴ W ba­da­niu tym 34 oso­by w kla­sie II (53%) do IV (9%) nie­wy­dol­no­ści ser­ca wg NY­HA i ze śred­nim ci­śnie­niem w tęt­ni­cy płuc­nej więk­szym niż 25 mmHg przy­dzie­lo­no lo­so­wo do dwóch grup: jed­na z nich, po­za stan­dar­do­wym le­cze­niem otrzy­my­wa­ła 3 × 25 mg/24h syl­de­na­fi­lu, dru­ga – pla­ce­bo. Co 2 ty­go­dnie daw­kę ba­da­ne­go le­ku moż­na by­ło zwięk­szać aż do 3 × 75 mg/24h. Na po­cząt­ku oraz po 6 i 12 ty­go­dniach le­cze­nia prze­pro­wa­dzo­no wy­sił­ko­we te­sty wy­dol­no­ścio­we krą­że­nia płuc­ne­go, oce­nę ja­ko­ści ży­cia, frak­cji wy­rzu­to­wej pra­wej ko­mo­ry me­to­dą ra­dio­izo­to­po­wą oraz 6-mi­nu­to­wy test mar­szu. Wyj­ścio­we śred­nie war­to­ści frak­cji wy­rzu­to­wej pra­wej ko­mo­ry wy­no­si­ły w obu gru­pach od­po­wied­nio 0,33% (syl­de­na­fil) i 0,35% (pla­ce­bo). Po 12 ty­go­dniach zmia­ny szczy­to­we­go zu­ży­cia tle­nu u cho­rych otrzy­mu­ją­cych syl­de­na­fil by­ły więk­sze (od 12,2±0,7 do 13,9±1,0 ml/kg/min) niż w gru­pie otrzy­mu­ją­cej pla­ce­bo (p<0,05). Lek ob­ni­żał tak­że płuc­ny opór na­czy­nio­wy (od 340 dyn/cm⁵ do 280 dyn/cm⁵), nie wpły­wa­jąc na ka­pi­lar­ne ci­śnie­nie za­kli­no­wa­nia, śred­nie ci­śnie­nie tęt­ni­cze, czę­stość skur­czów ser­ca ani ob­wo­do­wy opór na­czy­nio­wy. Syl­de­na­fil wy­dłu­żał dy­stans 6-mi­nu­to­we­go mar­szu (29 m vs pla­ce­bo; p=0,047) i po­pra­wiał ja­kość ży­cia oce­nia­ną w opar­ciu o kwe­stio­na­riusz Min­ne­so­ta Li­ving with He­art Fa­ilu­re (–14 vs pla­ce­bo; p=0,01). W tej gru­pie frak­cja wy­rzu­to­wa pra­wej ko­mo­ry wzro­sła z 0,33±0,03% przed le­cze­niem do 0,38±0,03% po za­koń­cze­niu te­ra­pii (w po­rów­na­niu z war­to­ścia­mi wyj­ścio­wy­mi i gru­pą kon­tro­l­ną p<0,05). Wy­ni­ki te­go ba­da­nia po­twier­dza­ją za­ło­że­nie, że u pa­cjen­tów z obu­ko­mo­ro­wą nie­wy­dol­no­ścią ser­ca i wtór­nym nad­ci­śnie­niem płuc­nym syl­de­na­fil mo­że mieć istot­ny wpływ na czyn­ność pra­wej ko­mo­ry, ja­kość ży­cia i wy­dol­ność wy­sił­ko­wą.

Do­tych­czas przy­to­czo­no ba­da­nia krót­ko­ter­mi­no­we, ale ist­nie­ją rów­nież ba­da­nia oce­nia­ją­ce dłuż­sze sto­so­wa­nie syl­de­na­fi­lu (180 dni) u pa­cjen­tów ze skur­czo­wą nie­wy­dol­no­ścią ser­ca.⁵⁵ Kon­tro­lo­wa­ne pla­ce­bo ba­da­nie me­to­dą po­dwój­nie śle­pej pró­by ob­ję­ło 23 pa­cjen­tów w II i III kla­sie czyn­no­ścio­wej wg NY­HA. Te­sto­wa­no w nim wpływ syl­de­na­fi­lu przyj­mo­wa­ne­go w daw­ce 3 × 50 mg/24h na wy­dol­ność wy­sił­ko­wą krą­że­nia płuc­ne­go, skur­czo­we ci­śnie­nie w tęt­ni­cy płuc­nej, za­leż­ny od prze­pły­wu roz­kurcz na­czyń przed­ra­mie­nia i od­ruch z er­go­re­cep­to­rów. W gru­pie le­czo­nej syl­de­na­fi­lem od­no­to­wa­no zna­czą­cą po­pra­wę sza­cun­ko­we­go ci­śnie­nia skur­czo­we­go w tęt­ni­cy płuc­nej (z 33,7 mmHg do 25,2 mmHg po 3 mie­sią­cach i do 23,9 mmHg po pół ro­ku; p<0,01 w po­rów­na­niu z pla­ce­bo i war­to­ścia­mi wyj­ścio­wy­mi), szczy­to­we­go zu­ży­cia tle­nu Vo₂ (od14,8±1,5 do 18,3±1,6 i 18,7±1,7 ml/min/kg od­po­wied­nio po 3 i po 6 mie­sią­cach; p<0,01 w po­rów­na­niu z pla­ce­bo i war­to­ścia­mi wyj­ścio­wy­mi), oraz na­chy­le­nia krzy­wej Ve/V_CO2 (35,5 do 32,1 i 29,8 od­po­wied­nio po 3 i po 6 mie­sią­cach; p<0,01 w po­rów­na­niu z pla­ce­bo lub war­to­ścia­mi wyj­ścio­wy­mi). W tej nie­wiel­kiej pró­bie nie od­no­to­wa­no zna­czą­cych zmian ryt­mu ser­ca ani ci­śnie­nia skur­czo­we­go. Zda­niem au­to­rów syl­de­na­fil po­pra­wia dzia­ła­nie krą­że­nia płuc­ne­go w cza­sie wy­sił­ku przez zmniej­sze­nie ob­cią­że­nia na­stęp­cze­go pra­wej ko­mo­ry, osła­bie­nie nad­po­bu­dli­wo­ści mię­śni ob­wo­do­wych i po­pra­wę wy­daj­no­ści tle­no­wej.

Pod­su­mo­wu­jąc, syl­de­na­fil mo­że sta­no­wić istot­ne far­ma­ko­lo­gicz­ne uzu­peł­nie­nie te­ra­pii skur­czo­wej nie­wy­dol­no­ści ser­ca, zwłasz­cza u pa­cjen­tów z nad­ci­śnie­niem płuc­nym lub dys­funk­cją pra­wej ko­mo­ry. Lek ten sku­tecz­nie ob­ni­ża ci­śnie­nie w tęt­ni­cy płuc­nej, za­pew­nia zmniej­sze­nie ob­cią­że­nia na­stęp­cze­go pra­wej ko­mo­ry i po­pra­wę jej frak­cji wy­rzu­to­wej. U pa­cjen­tów z nie­wy­dol­no­ścią le­wo­ko­mo­ro­wą i wtór­nym nad­ci­śnie­niem płuc­nym po­pra­wia tak­że wy­dol­ność wy­sił­ko­wą krą­że­nia płuc­ne­go i ja­kość ży­cia. Jest sto­sun­ko­wo bez­piecz­ny, a naj­czę­ściej ob­ser­wo­wa­nym dzia­ła­niem nie­po­żą­da­nym są ude­rze­nia go­rą­ca.⁵⁵ Syl­de­na­fil wią­że się z rzad­ki­mi przy­pad­ka­mi prze­mi­ja­ją­cej amne­zji⁵⁶ i neu­ro­pa­tii ner­wu wzro­ko­we­go bez za­pa­le­nia tęt­nic,⁵⁷ bę­dą­cej praw­do­po­dob­nie wy­ni­kiem ostrych epi­zo­dów nie­do­krwie­nia tka­nek ob­wo­do­wych. Le­ku nie po­win­no się po­da­wać pa­cjen­tom, któ­rzy przyj­mu­ją krót­ko­- lub dłu­go­dzia­ła­ją­ce azo­ta­ny al­bo an­ta­go­ni­stów re­cep­to­rów α­-ad­re­ner­gicz­nych, po­nad­to oce­na je­go dzia­ła­nia w gru­pie pa­cjen­tów z za­awan­so­wa­ną nie­wy­dol­no­ścią ser­ca (sta­dium D) jest ogra­ni­czo­na.^{58, 59}

Nie­far­ma­ko­lo­gicz­ne me­to­dy le­cze­nia pra­wo­ko­mo­ro­wej nie­wy­dol­no­ści ser­ca

No­we osią­gnię­cia te­ra­peu­tycz­ne ma­ją­ce za­sto­so­wa­nie w oty­ło­ści, za­bu­rze­niach od­dy­cha­nia pod­czas snu i pa­to­lo­gii pra­wej ko­mo­ry

Bio­rąc pod uwa­gę zwięk­sza­ją­cy się od­se­tek osób oty­łych w Sta­nach Zjed­no­czo­nych oraz ro­sną­cą świa­do­mość ist­nie­nia za­bu­rzeń od­de­cho­wych wy­stę­pu­ją­cych pod­czas snu, co­raz więk­sze za­in­te­re­so­wa­nie bu­dzi moż­li­wy zwią­zek mię­dzy oty­ło­ścią, za­bu­rze­nia­mi snu i nie­wy­dol­no­ścią pra­wej ko­mo­ry. Za­bu­rze­nia od­dy­cha­nia pod­czas snu obej­mu­ją ze­spół bez­de­chu pod­czas snu i bez­dech pod­czas snu po­cho­dze­nia ośrod­ko­we­go. Pierw­sza z tych cho­rób jest wy­ni­kiem za­pa­da­nia się krta­ni pod­czas snu i epi­zo­dów for­so­wa­ne­go wde­chu przy za­mknię­tych dro­gach od­de­cho­wych. Roz­po­zna­je się ją za po­mo­cą ba­da­nia po­li­som­no­gra­ficz­ne­go u osób z 10-15 epi­zo­da­mi bez­de­chu pod­czas snu lub nie­do­mo­gi od­de­cho­wej w cią­gu go­dzi­ny oraz co naj­mniej jed­nym z czę­stych kli­nicz­nych ob­ja­wów to­wa­rzy­szą­cych, ta­kich jak nie­spo­koj­ny sen, bó­le gło­wy, noc­ne du­sze­nie się lub kło­po­ty z od­dy­cha­niem, a tak­że nad­mier­na sen­ność i zmę­cze­nie w cią­gu dnia.^60,61 Po­dob­nie dia­gno­zu­je się bez­dech pod­czas snu po­cho­dze­nia ośrod­ko­we­go, ale w ba­da­niu po­li­som­no­gra­ficz­nym ob­ser­wu­je się ra­czej za­nik od­ru­chu od­de­cho­we­go niż bez­sku­tecz­ne pró­by wcią­gnię­cia do płuc po­wie­trza przez za­mknię­tą gło­śnię, jak to się dzie­je w ze­spo­le bez­de­chu pod­czas snu.

Ze­spół bez­de­chu pod­czas snu a dys­funk­cja pra­wej ko­mo­ry

Do­tych­czas tyl­ko kil­ka ba­dań po­twier­dzi­ło, że ze­spół bez­de­chu pod­czas snu przy­czy­nia się do roz­wo­ju pa­to­lo­gii pra­wej ko­mo­ry ser­ca. Po­ja­wia­ją­ce się da­ne z za­kre­su na­uk pod­sta­wo­wych oraz da­ne kli­nicz­ne z ba­dań nad ze­spo­łem bez­de­chu pod­czas snu i dys­funk­cją pra­wej ko­mo­ry u lu­dzi wska­zu­ją jed­nak na ko­niecz­ność dal­szych prac w tej dzie­dzi­nie. U pa­cjen­tów z oby­dwo­ma ro­dza­ja­mi bez­de­chu pod­czas snu^62-64 ob­ser­wo­wa­no skurcz tęt­ni­cy płuc­nej, prze­ry­wa­ne nie­do­tle­nie­nie i zmia­nę re­gu­la­cji neu­ro­hor­mo­nal­nej, co sta­no­wi fi­zjo­lo­gicz­ną pod­sta­wę wy­ma­ga­ną do usta­le­nia związ­ku przy­czy­no­we­go. Ze­spół bez­de­chu pod­czas snu zmie­nia dy­na­mi­kę na­peł­nia­nia ko­mór, ge­ne­ru­jąc nad­mier­nie ujem­ne ci­śnie­nie w klat­ce pier­sio­wej. Pro­wa­dzi to z ko­lei do wzro­stu sys­te­mo­we­go ob­cią­że­nia wstęp­ne­go i na­stęp­cze­go, któ­re mo­gą mieć dłu­go­trwa­ły ne­ga­tyw­ny wpływ na prze­bu­do­wę na­czy­nio­wą le­wej ko­mo­ry i na­czyń płuc­nych.⁶² Wy­stę­pu­ją­ce w ze­spo­le bez­de­chu pod­czas snu nie­do­tle­nie­nie upo­śle­dza kurcz­li­wość ko­mór ser­ca, co w po­łą­cze­niu ze zwięk­szo­nym po­wro­tem żyl­nym w okre­sach blo­ka­dy dróg od­de­cho­wych mo­że na­si­lać ist­nie­ją­cą wcze­śniej nie­wy­dol­ność pra­wej ko­mo­ry. W okre­sach bez­de­chu po­bu­dze­nie ukła­du współ­czul­ne­go mo­że do­pro­wa­dzić do zmniej­szo­nej wraż­li­wo­ści re­cep­to­rów β, mar­twi­cy mio­kar­dium i za­bu­rzeń ryt­mu ser­ca.⁶² Ze­spół bez­de­chu pod­czas snu zwięk­sza też pro­duk­cję czą­stek ad­he­zyj­nych i rod­ni­ków tle­no­wych, co mo­że pro­wa­dzić do pa­to­lo­gicz­nej prze­bu­do­wy ko­mór lub upo­śle­dze­nia miej­sco­wej au­to­re­gu­la­cji na­czy­nio­wej.⁶⁰

Nie­daw­ne ba­da­nia z udzia­łem lu­dzi wy­ka­za­ły, że u osób z ze­spo­łem bez­de­chu pod­czas snu ry­zy­ko kar­dio­mio­pa­tii jest więk­sze; za­cho­dzi też za­leż­ność od­wrot­na – u osób z kar­dio­mio­pa­tią czę­ściej wy­stę­pu­je ze­spół bez­de­chu pod­czas snu. W 2001 r. ba­da­nie Sle­ep He­art He­alth Stu­dy wy­ka­za­ło, że oso­by, u któ­rych wskaź­nik bez­de­chu/nie­do­mo­gi od­de­cho­wej (AHI – ap­nea­-hy­pop­nea in­dex) mie­ścił się w naj­wyż­szym kwar­ty­lu (n=1522), by­ły dwu­krot­nie bar­dziej na­ra­żo­ne na roz­wój nie­wy­dol­no­ści ser­ca niż te, u któ­rych wskaź­nik ten był w naj­niż­szym kwar­ty­lu (n=1522).⁶⁵ W du­żym, obej­mu­ją­cym 700 osób ba­da­niu czę­sto­ści za­bu­rzeń snu u pa­cjen­tów z dys­funk­cją skur­czo­wą le­wej ko­mo­ry (frak­cja wy­rzu­to­wa <40%), w kla­sie czyn­no­ścio­wej II lub III wg NY­HA stwier­dzo­no, że czę­stość ta wy­no­si 76% (w tym bez­dech pod­czas snu po­cho­dze­nia ośrod­ko­we­go – 40%, a ze­spół bez­de­chu pod­czas snu – 36%).⁶⁶ Po­twier­dze­niem tych da­nych sta­ło się nie­daw­ne ba­da­nie, w któ­rym czę­stość ze­spo­łu bez­de­chu pod­czas snu (de­fi­nio­wa­ne­go ja­ko wskaź­nik bez­de­chu/nie­do­mo­gi od­de­cho­wej >10 epi­zo­dów w cią­gu go­dzi­ny) u pa­cjen­tów w kla­sie czyn­no­ścio­wej II do III wg NY­HA okre­ślo­no na 43%.⁶⁷

In­ny zwią­zek mię­dzy dys­funk­cją pra­wej ko­mo­ry a ze­spo­łem bez­de­chu pod­czas snu wy­kry­to dzię­ki ana­li­zie echo­kar­dio­gra­ficz­nej czyn­no­ści pra­wej ko­mo­ry. U pa­cjen­tów z tym ze­spo­łem ob­ser­wo­wa­no nie­pra­wi­dło­wo­ści w za­kre­sie czyn­no­ści skur­czo­wej i roz­kur­czo­wej pra­wej ko­mo­ry, nie­za­leż­nie od sta­nu ko­mo­ry le­wej. Wśród 85 pa­cjen­tów, u któ­rych nie wy­stę­po­wa­ło nad­ci­śnie­nie płuc­ne ani za­bu­rze­nia czyn­no­ści skur­czo­wej le­wej ko­mo­ry, wskaź­nik wy­dol­no­ści mię­śnia ser­co­we­go pra­wej ko­mo­ry (wyż­sze war­to­ści ozna­cza­ją więk­sze za­bu­rze­nia) był sko­re­lo­wa­ny ze wzro­stem wskaź­ni­ka bez­de­chu/nie­do­mo­gi od­de­cho­wej (<5 epi­zo­dów/h = = 0,23±0,1; 5-14 epi­zo­dów/h = 0,26±0,16; ≥15 epi­zo­dów/h = = 0,37±0,11; istot­na war­tość p<0,001).²³ W gru­pie o naj­więk­szej war­to­ści wskaź­ni­ka bez­de­chu/nie­do­mo­gi od­de­cho­wej (≥15 epi­zo­dów/h) ob­ser­wo­wa­no też spa­dek zmien­no­ści po­la po­wierzch­ni pra­wej ko­mo­ry (0,57±0,04%) w po­rów­na­niu z ty­mi, któ­rzy do­świad­cza­li ich rza­dziej niż 15 ra­zy w cią­gu go­dzi­ny snu (0,53±0,07%; istot­na war­tość p=0,01). Ot­to i wsp.⁶⁸ prze­ba­da­li 33 oty­łe oso­by ze śred­nią frak­cją wy­rzu­to­wą le­wej ko­mo­ry >60% i cięż­kim ze­spo­łem bez­de­chu pod­czas snu (wskaź­nik bez­de­chu/nie­do­mo­gi od­de­cho­wej śred­nio 50 epi­zo­dów/h) lub bez nie­go (wskaź­nik śre­nio 2 epi­zo­dy/h). Za po­mo­cą ba­da­nia dop­ple­row­skie­go tka­nek usta­lo­no, że u osób z pierw­szej gru­py wy­stę­pu­ją nie­pra­wi­dło­wo­ści re­lak­sa­cji mię­śnia pra­wej i le­wej ko­mo­ry w okre­sie roz­kur­czu. Po­dob­nie w ba­da­niu Fra­min­gham He­art Stu­dy u pa­cjen­tów z wy­so­kim wskaź­ni­kiem za­bu­rzeń od­de­cho­wych (RDI – re­spi­ra­to­ry di­stur­ban­ce in­dex, śred­nia war­tość 42) za­ob­ser­wo­wa­no więk­szą gru­bość ścia­ny pra­wej ko­mo­ry (0,78±0,02 cm) niż u tych, u któ­rych RDI był niż­szy (0,68±0,02 cm),⁶⁹ co su­ge­ru­je pa­to­lo­gicz­ną prze­bu­do­wę pra­wej ko­mo­ry w tej gru­pie cho­rych.

U pa­cjen­tów z ze­spo­łem bez­de­chu pod­czas snu czę­ściej wy­stę­pu­je nad­ci­śnie­nie płuc­ne. Sta­le pod­wyż­szo­ne ob­cią­że­nie na­stęp­cze rów­nież mo­że po­wo­do­wać nie­wy­dol­ność pra­wej ko­mo­ry. W naj­bar­dziej wia­ry­god­nej se­rii ba­da­nych czę­stość nad­ci­śnie­nia płuc­ne­go u cho­rych z ze­spo­łem bez­de­chu pod­czas snu wy­no­si­ła od 17% do 20%.^64,70 W 2006 r. Arias i wsp.⁷¹ opu­bli­ko­wa­li wy­ni­ki ba­da­nia skrzy­żo­wa­ne­go pa­cjen­tów z ze­spo­łem bez­de­chu pod­czas snu, po­rów­nu­ją­ce dzia­ła­nie me­to­dy sta­łe­go do­dat­nie­go ci­śnie­nia w dro­gach od­de­cho­wych (CPAP – con­ti­no­us po­si­ti­ve air­ways pres­su­re, śred­nia war­tość: 10,2±2 cm H₂O przez 6,2±1,1 h) z efek­tyw­no­ścią pro­ce­du­ry po­zo­ro­wa­nej. Każ­dy etap ba­da­nia trwał 12 ty­go­dni. W spo­czyn­ku war­to­ści nad­ci­śnie­nia płuc­ne­go (okre­śla­ne w echo­kar­dio­gra­fii ja­ko spo­czyn­ko­we war­to­ści ci­śnie­nia skur­czo­we­go w tęt­ni­cy płuc­nej >30 mmHg) stwier­dza­no u 43% ba­da­nych z ze­spo­łem bez­de­chu pod­czas snu (n=23) i u żad­nej z osób z gru­py kon­tro­l­nej (n=10). Za­sto­so­wa­nie me­to­dy sta­łe­go do­dat­nie­go ci­śnie­nia w dro­gach od­de­cho­wych (CPAP) spo­wo­do­wa­ło zmniej­sze­nie ci­śnie­nia skur­czo­we­go w tęt­ni­cy płuc­nej (4,9±3,9 mmHg), naj­wy­raź­niej­sze u pa­cjen­tów z wcze­śniej roz­po­zna­nym nad­ci­śnie­niem płuc­nym (8,5±2,8 mmHg; w obu przy­pad­kach p<0,05). Od­no­to­wa­ne ob­ni­że­nie ci­śnie­nia w tęt­ni­cy płuc­nej po­twier­dza po­przed­nie do­nie­sie­nia,⁷² wska­zu­ją­ce po­ten­cjal­ny cel te­ra­peu­tycz­ny w za­po­bie­ga­niu lub le­cze­niu nie­wy­dol­no­ści pra­wej ko­mo­ry u pa­cjen­tów z wtór­nym nad­ci­śnie­niem płuc­nym.

Mi­mo wie­lu ba­dań (na zwie­rzę­tach i z udzia­łem lu­dzi), któ­re po­twier­dzi­ły po­ten­cjal­ny zwią­zek ze­spo­łu bez­de­chu pod­czas snu ze skur­czo­wą lub roz­kur­czo­wą nie­wy­dol­no­ścią pra­wo­ko­mo­ro­wą, nie ma du­żych, do­brze za­pla­no­wa­nych, kon­tro­lo­wa­nych ba­dań oce­nia­ją­cych wpływ me­to­dy sta­łe­go do­dat­nie­go ci­śnie­nia w dro­gach od­de­cho­wych (CPAP) na nie­wy­dol­ność pra­wej ko­mo­ry i umie­ral­ność w gru­pie pa­cjen­tów z ze­spo­łem bez­de­chu pod­czas snu. W ba­da­niu ob­ser­wa­cyj­nym Wang i wsp.⁷³ mo­ni­to­ro­wa­li gru­pę 164 osób, u któ­rych frak­cja wy­rzu­to­wa le­wej ko­mo­ry wy­no­si­ła ≤45%. Wy­ka­za­li, że u osób z nie­le­czo­nym ze­spo­łem bez­de­chu pod­czas snu (wskaź­nik bez­de­chu/nie­do­mo­gi od­de­cho­wej >15 epi­zo­dów/h) ry­zy­ko zgo­nu by­ło wyż­sze (8,7 przy­pad­ków/100 pa­cjen­to­lat) niż u osób bez za­bu­rzeń od­dy­cha­nia w cza­sie snu (4,2 przy­pad­ki/100 pa­cjen­to­lat). Nie od­no­to­wa­no zgo­nów wśród 14 pa­cjen­tów z ze­spo­łem bez­de­chu pod­czas snu, któ­rzy otrzy­ma­li le­cze­nie, lecz nie­wy­star­cza­ją­ca moc sta­ty­stycz­na i brak ran­do­mi­za­cji wy­klu­czy­ły moż­li­wość wy­cią­gnię­cia kon­kret­nych wnio­sków do­ty­czą­cych ko­rzy­ści z za­sto­so­wa­nia me­to­dy CPAP. Oma­wia­ne w tym aka­pi­cie ba­da­nia wy­ka­za­ły wpraw­dzie po­pra­wę war­to­ści ci­śnie­nia w tęt­ni­cy płuc­nej pod­czas sto­so­wa­nia me­to­dy CPAP, nie wia­do­mo jed­nak, czy wiel­kość ob­cią­że­nia na­stęp­cze­go prze­kła­da się na po­pra­wę wy­dol­no­ści pra­wej ko­mo­ry.⁷² Chcąc okre­ślić, czy me­to­da CPAP jest sku­tecz­nym spo­so­bem za­po­bie­ga­nia lub le­cze­nia dys­funk­cji pra­wej ko­mo­ry u osób z ze­spo­łem bez­de­chu pod­czas snu, na­le­ży prze­pro­wa­dzić wię­cej ba­dań.

Oty­łość a nie­wy­dol­ność pra­wej ko­mo­ry

Jak już wcze­śniej su­ge­ro­wa­no, oty­łość mo­że sta­no­wić po­śred­ni etap na dro­dze do roz­wo­ju nie­wy­dol­no­ści pra­wej ko­mo­ry lub też nie­za­leż­ny czyn­nik ry­zy­ka roz­wo­ju tej nie­wy­dol­no­ści. Czę­stość wy­stę­po­wa­nia ze­spo­łu bez­de­chu pod­czas snu wzra­sta wraz ze wzro­stem wskaź­ni­ka ma­sy cia­ła (BMI), ob­wo­dem szyi i wskaź­ni­kiem ta­lia­-bio­dra (WHR – wa­ist­-to­-hip ra­tio).⁷⁴ Nie­ste­ty, ma­ło jest da­nych opi­su­ją­cych wpływ oty­ło­ści na czyn­ność pra­wej ko­mo­ry, bez współ­ist­nie­nia ze­spo­łu bez­de­chu pod­czas snu czy za­bu­rzeń czyn­no­ści le­wej ko­mo­ry. Nie­daw­no Wong i wsp.²⁵ opi­sa­li nie­pra­wi­dło­wo­ści w echo­kar­dio­gra­fii u 112 oty­łych pa­cjen­tów (BMI>35 kg/m²) oraz 36 osób z pra­wi­dło­wą ma­są cia­ła (BMI <25 kg/m²); u 22 osób spo­śród ba­da­nych wy­stę­po­wał ze­spół bez­de­chu pod­czas snu. Pod­gru­pę osób oty­łych bez ze­spo­łu bez­de­chu pod­czas snu (n=19) po­rów­na­no na­stęp­nie ze szczu­pły­mi oso­ba­mi bez te­go ze­spo­łu (n=22) i wy­ka­za­no, że skur­czo­we i roz­kur­czo­we za­bu­rze­nia czyn­no­ści pra­wej ko­mo­ry by­ły więk­sze u osób oty­łych (w obu przy­pad­kach p<0,05). W Sta­nach Zjed­no­czo­nych od­se­tek osób oty­łych ro­śnie, je­śli za­tem oty­łość jest czyn­ni­kiem spraw­czym roz­wo­ju dys­funk­cji pra­wej ko­mo­ry, to w nad­cho­dzą­cych dzie­się­cio­le­ciach na­le­ży spo­dzie­wać się zwięk­sze­nia czę­sto­ści wy­stę­po­wa­nia nie­wy­dol­no­ści pra­wo­ko­mo­ro­wej.