W SKRÓ­CIE

Wy­biór­cze in­hi­bi­to­ry cy­klo­ok­sy­ge­na­zy­-2 (COX­-2), kok­sy­by, zo­sta­ły opra­co­wa­ne ja­ko bez­piecz­niej­sza pod wzglę­dem wpły­wu na prze­wód po­kar­mo­wy, a jed­no­cze­śnie po­dob­nie sku­tecz­na prze­ciw­bó­lo­wo i prze­ciw­za­pal­nie al­ter­na­ty­wa dla tra­dy­cyj­nych, nie­wy­biór­czych nie­ste­ro­ido­wych le­ków prze­ciw­za­pal­nych (NLPZ). Jed­nak za­sto­so­wa­nie tych le­ków łącz­nie z kwa­sem ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wym nie chro­ni przed po­wi­kła­nia­mi ga­stro­en­te­ro­lo­gicz­ny­mi. Po­nad­to sto­so­wa­nie kok­sy­bów gro­zi po­wi­kła­nia­mi ser­co­wo­-na­czy­nio­wy­mi. Do czyn­ni­ków ry­zy­ka owrzo­dze­nia prze­wo­du po­kar­mo­we­go spo­wo­do­wa­ne­go przez NLPZ na­le­żą: wcze­śniej­sza cho­ro­ba wrzo­do­wa lub krwa­wie­nie z prze­wo­du po­kar­mo­we­go, jed­no­cze­sne sto­so­wa­nie gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­idów lub le­ków prze­ciw­za­krze­po­wych, sto­so­wa­nie NLPZ w du­żych daw­kach lub kom­bi­na­cji róż­nych NLPZ, w tym tak­że kwa­su ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­we­go w ma­łych daw­kach, po­de­szły wiek i nie­któ­re cho­ro­by prze­wle­kłe. Je­śli za­cho­dzi ko­niecz­ność sto­so­wa­nia NLPZ u cho­rych z grup zwięk­szo­ne­go ry­zy­ka po­wi­kłań ga­stro­en­te­ro­lo­gicz­nych, za­le­ca się wy­bór bez­piecz­niej­szych le­ków tej gru­py jed­no­cze­śnie z le­ka­mi zmniej­sza­ją­cy­mi ry­zy­ko owrzo­dze­nia. Le­cze­nie kok­sy­ba­mi zna­czą­co czę­ściej po­wo­du­je po­wi­kła­nia ser­co­wo­-na­czy­nio­we w po­rów­na­niu z pla­ce­bo lub na­prok­se­nem. Być mo­że tra­dy­cyj­ne NLPZ rów­nież ma­ją ta­kie nie­ko­rzyst­ne dzia­ła­nie, a po­za tym ce­cha ta mo­że być zwią­za­na z le­kiem i za­le­żeć od daw­ki. Za wrzo­do­twór­cze dzia­ła­nie NLPZ od­po­wia­da głów­nie nie­do­bór pro­sta­glan­dyn, a do­star­cze­nie eg­zo­gen­nych pro­sta­glan­dyn, czy­li za­sto­so­wa­nie mi­zo­pro­sto­lu, zmniej­sza wpływ NLPZ na prze­wód po­kar­mo­wy. Z po­wo­du czę­stych dzia­łań nie­po­żą­da­nych mi­zo­pro­stol jest jed­nak rzad­ko sto­so­wa­ny. An­ta­go­ni­ści re­cep­to­rów hi­sta­mi­no­wych H₂ w ty­po­wych daw­kach to le­ki nie­sku­tecz­ne w za­po­bie­ga­niu owrzo­dze­nia z po­wo­du sto­so­wa­nia NLPZ. W jed­nym ba­da­niu wy­ka­za­no, że an­ta­go­ni­ści re­cep­to­rów H₂ w po­dwój­nej daw­ce mo­gą być le­ka­mi sku­tecz­ny­mi, ale nie prze­pro­wa­dzo­no ba­dań kon­tro­lo­wa­nych po­rów­nu­ją­cych ta­ki spo­sób pro­fi­lak­ty­ki prze­ciw­wrzo­do­wej ze sto­so­wa­niem mi­zo­pro­sto­lu lub in­hi­bi­to­rów pom­py pro­to­no­wej. Naj­lep­szym spo­so­bem za­po­bie­ga­nia owrzo­dze­niu i dys­pep­sji z po­wo­du sto­so­wa­nia NLPZ jest sto­so­wa­nie in­hi­bi­to­rów pom­py pro­to­no­wej w jed­nej daw­ce na do­bę; ta­kie po­stę­po­wa­nie za­po­bie­ga ta­chy­fi­lak­sji. Przy wy­bo­rze NLPZ i kok­sy­bów na­le­ży pa­mię­tać o łącz­nym osza­co­wa­niu kar­dio­lo­gicz­ne­go i ga­stro­en­te­ro­lo­gicz­ne­go ry­zy­ka u każ­de­go cho­re­go. U osób z czyn­ni­ka­mi ry­zy­ka cho­rób obu wy­mie­nio­nych ukła­dów z jed­nej stro­ny trze­ba uwzględ­nić ko­rzyst­niej­sze dzia­ła­nie kok­sy­bów niż tra­dy­cyj­nych NLPZ w od­nie­sie­niu do prze­wo­du po­kar­mo­we­go, a z dru­giej – bez­pie­czeń­stwo sto­so­wa­nia na­prok­se­nu w po­rów­na­niu z in­ny­mi NLPZ lub kok­sy­ba­mi w od­nie­sie­niu do ukła­du krą­że­nia. Wy­bie­ra­jąc te­ra­pię, trze­ba też uwzględ­nić jej kosz­ty, co w pew­nych sy­tu­acjach mo­że wpły­nąć na osta­tecz­ną de­cy­zję do­ty­czą­cą spo­so­bu le­cze­nia. Sto­so­wa­nie NLPZ i kok­sy­bów jest uza­sad­nio­ne eko­no­micz­nie u osób z grup ry­zy­ka. U osób naj­bar­dziej za­gro­żo­nych po­wi­kła­nia­mi ze stro­ny prze­wo­du po­kar­mo­we­go, u któ­rych nie ma zna­czą­cych ob­cią­żeń kar­dio­lo­gicz­nych, na­le­ży za­sto­so­wać kok­syb w ma­łej daw­ce z in­hi­bi­to­rem pom­py pro­to­no­wej. Na­to­miast u tych ze zna­czą­cym ry­zy­kiem ser­co­wo­-na­czy­nio­wym, gdy le­cze­nie bez le­ków blo­ku­ją­cych COX jest nie­sku­tecz­ne, za­le­ca się sto­so­wa­nie na­prok­se­nu z inhibitorem pompy protonowej.

Wpro­wa­dze­nie

Przed wpro­wa­dze­niem do lecz­nic­twa w 1998 r. wy­biór­czych in­hi­bi­to­rów cy­klo­ok­sy­ge­na­zy­-2 (COX­-2), czy­li kok­sy­bów, ok. 13 mln Ame­ry­ka­nów z po­wo­du ostre­go lub prze­wle­kłe­go bó­lu sto­so­wa­ło tra­dy­cyj­ne nie­ste­ro­ido­we le­ki prze­ciw­za­pal­ne (NLPZ) o nie­wy­biór­czym dzia­ła­niu. To sku­tecz­na gru­pa le­ków prze­ciw­za­pal­nych i prze­ciw­bó­lo­wych, ale z ich sto­so­wa­niem wią­że się ry­zy­ko po­wi­kłań ze stro­ny prze­wo­du po­kar­mo­we­go, od dys­pep­sji po za­gra­ża­ją­ce ży­ciu po­wi­kła­nia owrzo­dzeń. Kok­sy­by mia­ły być rów­nie sku­tecz­ne w zwal­cza­niu bó­lu jak tra­dy­cyj­ne NLPZ, ale po­zba­wio­ne szko­dli­we­go wpły­wu na prze­wód po­kar­mo­wy. Wkrót­ce po do­pusz­cze­niu do ob­ro­tu kok­sy­bów co trze­cia re­cep­ta na le­ki prze­ciw­bó­lo­we w Sta­nach Zjed­no­czo­nych wy­sta­wia­na by­ła na le­ki tej gru­py, a kosz­ty zwią­za­ne z ich sto­so­wa­niem sta­no­wi­ły 60% cał­ko­wi­tych wy­dat­ków na anal­ge­ty­ki, któ­re wy­no­si­ły 5 mld dol.¹ Nie­ste­ty nie do­ce­nio­no fi­zjo­lo­gicz­nej ro­li, ja­ką COX­-2 od­gry­wa w na­czy­niach krwio­no­śnych, jed­nak szyb­ko wy­ka­za­no, że wy­biór­cze blo­ko­wa­nie COX­-2 mo­że pro­wa­dzić do po­waż­nych po­wi­kłań ser­co­wo­-na­czy­nio­wych.

Po wy­co­fa­niu z ryn­ku ro­fe­kok­sy­bu i wal­de­kok­sy­bu w związ­ku z oba­wa­mi zwią­za­ny­mi z pro­za­krze­po­wym dzia­ła­niem wszyst­kich NLPZ i kok­sy­bów dą­żo­no do opra­co­wa­nia me­tod zmniej­sza­ją­cych ry­zy­ko zwią­za­ne ze sto­so­wa­niem le­ków prze­ciw­za­pal­nych z tych grup. Po­wi­kła­nia roz­wi­ja­ją­ce się z po­wo­du sto­so­wa­nia NLPZ i kok­sy­bów są przy­czy­ną znacz­nej cho­ro­bo­wo­ści i umie­ral­no­ści, a tak­że ge­ne­ru­ją zna­czą­ce wy­dat­ki. Oce­nia się, że kosz­ty in­ter­wen­cji pro­fi­lak­tycz­nych i le­cze­nia po­wi­kłań ze stro­ny prze­wo­du po­kar­mo­we­go w prze­bie­gu sto­so­wa­nia NLPZ sta­no­wią ok. 1/3 cał­ko­wi­tych wy­dat­ków na le­cze­nie za­pa­le­nia sta­wów. Są to kosz­ty bez­po­śred­nie i z ca­łą pew­no­ścią nie uwzględ­nia­ją wszyst­kich wy­dat­ków. Trze­ba bo­wiem uwzględ­nić jesz­cze kosz­ty po­śred­nie, któ­re wią­żą się z utra­tą zdol­no­ści do pra­cy i przed­wcze­sny­mi zgo­na­mi osób le­czo­nych NLPZ lub kok­sy­ba­mi.

Ob­ja­wo­we owrzo­dze­nia prze­wo­du po­kar­mo­we­go wy­stę­pu­ją tyl­ko u 1-4% prze­wle­kle le­czo­nych NLPZ, a za­gro­że­nie po­wi­kła­nia­mi jest zróż­ni­co­wa­ne, dla­te­go in­dy­wi­du­al­na oce­na ry­zy­ka od­gry­wa za­sad­ni­czą ro­lę. Wy­stę­po­wa­nie do­le­gli­wo­ści ze stro­ny prze­wo­du po­kar­mo­we­go nie jest wskaź­ni­kiem stop­nia za­gro­że­nia owrzo­dze­nia­mi z po­wo­du sto­so­wa­nia NLPZ. Przy­naj­mniej po­ło­wa osób przyj­mo­wa­nych do szpi­ta­la z po­wo­du po­wi­kłań wy­wo­ła­nych sto­so­wa­niem NLPZ ni­gdy wcze­śniej nie mia­ła ob­ja­wów dys­pep­tycz­nych, co mo­że być wy­ni­kiem prze­ciw­bó­lo­we­go dzia­ła­nia tych le­ków. Do­tych­czas nie opra­co­wa­no opty­mal­nej stra­te­gii, któ­ra po­zwa­la­ła­by na uzy­ska­nie do­brej sku­tecz­no­ści prze­ciw­za­pal­nej i prze­ciw­bó­lo­wej, a jed­no­cze­śnie na unik­nię­cie nie­ko­rzyst­nych zda­rzeń.²

Ry­zy­ko po­wi­kłań z po­wo­du sto­so­wa­nia NLPZ za­le­ży od róż­nych czyn­ni­ków, m.in. od ro­dza­ju przyj­mo­wa­ne­go le­ku, wiel­ko­ści daw­ki, od sto­so­wa­nych jed­no­cze­śnie te­ra­pii i od łą­cze­nia róż­nych le­ków z tej gru­py.³ Przy­kła­do­wo sto­so­wa­nie dłu­go­dzia­ła­ją­cych NLPZ pod­le­ga­ją­cych zna­czą­ce­mu krą­że­niu je­li­to­wo­-wą­tro­bo­we­mu, ta­kich jak in­do­me­ta­cy­na, wią­że się z więk­szym za­gro­że­niem owrzo­dze­nia­mi prze­wo­du po­kar­mo­we­go w po­rów­na­niu z krót­ko­dzia­ła­ją­cy­mi NLPZ, np. ibu­pro­fe­nem. Mo­że to wy­ni­kać z mniej­szej eks­po­zy­cji na lek. Po­dob­nie moż­na tłu­ma­czyć bez­pie­czeń­stwo sto­so­wa­nia względ­nie wy­biór­czych (pre­fe­ren­cyj­nych) in­hi­bi­to­rów COX­-2, ta­kich jak me­lok­sy­kam, któ­re u nie­któ­rych cho­rych, zwłasz­cza sto­so­wa­ne w ma­łych daw­kach, po­wo­du­ją mniej po­wi­kłań ze stro­ny prze­wo­du po­kar­mo­we­go. Ta­kie dzia­ła­nie ma­ją też na­bu­me­ton, eto­do­lak i di­klo­fe­nak. W przy­pad­ku tra­dy­cyj­nych NLPZ ich pro­fil bez­pie­czeń­stwa ga­stro­en­te­ro­lo­gicz­ne­go za­le­ży od in­dy­wi­du­al­nych róż­nic far­ma­ko­dy­na­mi­ki i wielkości stoso­wa­nej daw­ki.⁴

Le­ki prze­ciw­za­krze­po­we i gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­idy na­si­la­ją szko­dli­we dzia­ła­nie NLPZ na prze­wód po­kar­mo­wy. Ostat­nio stwier­dzo­no tak­że, że se­lek­tyw­ne in­hi­bi­to­ry wy­chwy­tu zwrot­ne­go se­ro­to­ni­ny na­si­la­ją ry­zy­ko krwa­wień zwią­za­nych ze sto­so­wa­niem NLPZ.⁵ Do uszko­dzeń prze­wo­du po­kar­mo­we­go przez NLPZ uspo­sa­bia star­szy wiek i cho­ro­ba wrzo­do­wa w wy­wia­dach. Dys­pep­sja, zwłasz­cza je­śli utrzy­mu­je się mi­mo sto­so­wa­nia le­ków ha­mu­ją­cych wy­dzie­la­nie kwa­su sol­ne­go w żo­łąd­ku, mo­że wska­zy­wać na owrzo­dze­nie prze­wo­du po­kar­mo­we­go. Na przy­kład ry­zy­ko względ­ne (RR – re­la­ti­ve risk) wy­stą­pie­nia kli­nicz­nie istot­nych dzia­łań nie­po­żą­da­nych wzra­sta do 4,4, je­śli NLPZ są sto­so­wa­ne łącz­nie z pred­ni­zo­nem w daw­ce >10 mg /24h lub in­ny­mi gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­ida­mi w rów­no­waż­nych daw­kach, a przy po­łą­cze­niu z le­ka­mi prze­ciw­za­krze­po­wy­mi wy­no­si 12,7.^6,7 Ry­zy­ko te­ra­pii znacz­nie zwięk­sza się rów­nież wte­dy, gdy NLPZ są sto­so­wa­ne u osób w wie­ku >75 lat (RR=10,6) lub u osób z cho­ro­bą wrzo­do­wą w wy­wia­dach (RR=12,5-15,4).

Czę­sto nie­roz­po­zna­ną przy­czy­ną po­wi­kłań ze stro­ny prze­wo­du po­kar­mo­we­go jest jed­no­cze­sne sto­so­wa­nie róż­nych NLPZ, po­nie­waż pre­pa­ra­ty za­wie­ra­ją­ce nie­któ­re le­ki z tej gru­py do­stęp­ne są bez re­cep­ty. Na przy­kład jed­no­cze­sne za­sto­so­wa­nie kwa­su ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­we­go w ma­łej daw­ce z ja­kim­kol­wiek NLPZ lub kok­sy­bem zwięk­sza ry­zy­ko wy­stą­pie­nia dzia­łań nie­po­żą­da­nych ze stro­ny prze­wo­du po­kar­mo­we­go. Na­le­ży mieć na uwa­dze tę czę­sto sto­so­wa­ną kom­bi­na­cję, zwa­żyw­szy na li­stę wska­zań do uży­cia kwa­su ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­we­go oraz licz­ne przy­pad­ki za­sto­so­wa­nia te­go le­ku bez kon­sul­ta­cji z le­ka­rzem.

U pod­ło­ża pa­to­ge­ne­zy owrzo­dzeń prze­wo­du po­kar­mo­we­go zwią­za­nych ze sto­so­wa­niem NLPZ le­ży nie­do­bór pro­sta­glan­dyn po­trzeb­nych dla za­cho­wa­nia nor­mal­nej struk­tu­ry na­błon­ka prze­wo­du po­kar­mo­we­go. Więk­szość tych pro­sta­glan­dyn po­wsta­je w gór­nym od­cin­ku prze­wo­du po­kar­mo­we­go z udzia­łem COX­-1. We­dług kon­cep­cji zna­nej pod na­zwą „hi­po­te­za COX­-2” le­ki, któ­re nie wpły­wa­ją na COX­-1, nie po­win­ny mieć dzia­ła­nia wrzo­do­twór­cze­go. Kon­cep­cję tę pod­wa­żo­no jed­nak po prze­pro­wa­dze­niu ba­dań na zwie­rzę­tach, w któ­rych wy­ka­za­no, że aby wy­wo­łać owrzo­dze­nie żo­łąd­ka, ko­niecz­ne jest za­blo­ko­wa­nie COX­-1 i COX­-2. Za­tem do­bry pro­fil bez­pie­czeń­stwa ga­stro­en­te­ro­lo­gicz­ne­go kok­sy­bów na­le­ży tłu­ma­czyć ra­czej bra­kiem jed­no­cze­snej po­dwój­nej blo­ka­dy obu ty­pów COX, a nie oszczę­dza­niem COX­-1.⁸ Zgod­nie z tym wy­tłu­ma­cze­niem ro­li po­dwój­nej blo­ka­dy oczy­wi­ste sta­je się, dla­cze­go po­łą­cze­nie kwa­su ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­we­go w ma­łych daw­kach, któ­ry jest przede wszyst­kim in­hi­bi­to­rem COX­-1, i kok­sy­bu za­gra­ża owrzo­dze­nia­mi. Wy­ni­ki du­żych ba­dań nad kok­sy­ba­mi po­twier­dza­ją te przy­pusz­cze­nia.

Le­cze­nie

Die­ta i in­ne zmia­ny sty­lu ży­cia

Po­wszech­nie za­le­ca się sto­so­wa­nie NLPZ pod­czas po­sił­ków, aby zmniej­szyć na­si­le­nie ob­ja­wów dys­pep­tycz­nych. Ta­kie po­stę­po­wa­nie nie zmniej­sza jed­nak ry­zy­ka owrzo­dzeń prze­wo­du po­kar­mo­we­go zwią­za­nych ze sto­so­wa­niem NLPZ. Nie wia­do­mo, czy umiar­ko­wa­ne pi­cie al­ko­ho­lu i pa­le­nie pa­pie­ro­sów istot­nie wpły­wa na ry­zy­ko po­wi­kłań ze stro­ny prze­wo­du po­kar­mo­we­go pod­czas le­cze­nia NLPZ.

Le­cze­nie far­ma­ko­lo­gicz­ne

Ce­lem le­cze­nia far­ma­ko­lo­gicz­ne­go jest uzy­ska­nie do­bre­go efek­tu prze­ciw­za­pal­ne­go i prze­ciw­bó­lo­we­go oraz jed­no­cze­sne zmniej­sze­nie ry­zy­ka po­wi­kłań, ja­kie wią­żą się ze sto­so­wa­niem NLPZ. Nie ma da­nych wska­zu­ją­cych, że wspo­ma­ga­ją­ca pro­fi­lak­ty­ka prze­ciw­wrzo­do­wa zmniej­sza sku­tecz­ność NLPZ. Mi­mo po­wszech­ne­go za­sto­so­wa­nia NLPZ i do­stęp­no­ści le­ków zmniej­sza­ją­cych ry­zy­ko po­wi­kłań ze stro­ny prze­wo­du po­kar­mo­we­go zwią­za­ne ze sto­so­wa­niem NLPZ, nie opra­co­wa­no wska­zó­wek do­ty­czą­cych po­stę­po­wa­nia z wy­bo­ru, dzię­ki któ­re­mu moż­na by zmniej­szyć za­gro­że­nie roz­wo­jem owrzo­dzeń.

Hi­po­te­zę o ko­rzyst­nym pro­fi­lu dzia­ła­nia wy­biór­czych in­hi­bi­to­rów COX­-2 na prze­wód po­kar­mo­wy pod­da­no na po­cząt­ku oce­nie w dwóch du­żych ba­da­niach kli­nicz­nych – CLASS (Ce­le­co­xib Long­-Term Ar­th­ri­tis Sa­fe­ty Stu­dy) i VI­GOR (VIOXX Ga­stro­in­te­sti­nal Out­co­mes Re­se­arch Stu­dy). Wy­ka­za­no w nich istot­ne sta­ty­stycz­nie zmniej­sze­nie ry­zy­ka ob­ja­wo­wych po­wi­kłań ze stro­ny prze­wo­du po­kar­mo­we­go pod­czas sto­so­wa­nia kok­sy­bów w po­rów­na­niu z tra­dy­cyj­ny­mi NLPZ.^9,10 W ba­da­niu ob­ser­wa­cyj­nym pro­wa­dzo­nym w Ka­na­dzie wy­ka­za­no, że po wpro­wa­dze­niu do lecz­nic­twa wy­biór­czych in­hi­bi­to­rów COX­-2 cał­ko­wi­te za­sto­so­wa­nie NLPZ, czy­li za­rów­no le­ków tra­dy­cyj­nych, jak i kok­sy­bów, u osób w wie­ku ≥66 lat zwięk­szy­ło się z 14% do 19,8%. W tej gru­pie wie­ko­wej wzro­sła rów­nież licz­ba ho­spi­ta­li­za­cji z po­wo­du krwa­wie­nia z gór­ne­go od­cin­ka prze­wo­du po­kar­mo­we­go z 15,4 do 17 osób/10 tys., co ozna­cza, że licz­ba no­wych przy­pad­ków krwa­wień z gór­ne­go od­cin­ka prze­wo­du po­kar­mo­we­go zwięk­szy­ła się o 650/rok.¹¹ Wska­zu­je to na „względ­ną” ko­rzyść ga­stro­en­te­ro­lo­gicz­ną z wpro­wa­dze­nia kok­sy­bów; zwięk­sze­nie czę­sto­ści po­wi­kłań zwią­za­nych ze znacz­nie częst­szym sto­so­wa­niem NLPZ­-ów prze­wa­ża nad „względ­ną” ko­rzy­ścią – zmniej­sze­niem krwa­wień dzię­ki sto­so­wa­niu kok­sy­bów.

W ba­da­niach, w któ­rych za po­mo­cą en­do­sko­pii oce­nia­no sto­so­wa­nie ce­le­kok­sy­bu i in­nych NLPZ w mo­no­te­ra­pii lub łącz­nie z kwa­sem ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wym w ma­łych daw­kach, wy­ka­za­no, że po­da­wa­nie ce­le­kok­sy­bu bez kwa­su ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­we­go wią­że się z istot­nym zmniej­sze­niem ry­zy­ka ga­stro­en­te­ro­lo­gicz­ne­go.¹² W CLASS po­rów­ny­wa­no ce­le­kok­syb w daw­ce 2 × 400 mg/24h z ibu­pro­fe­nem w daw­ce 3 × 800 mg/24h lub di­klo­fe­na­kiem w daw­ce 2 × 75 mg/24h. Na pod­sta­wie da­nych uzy­ska­nych po 6 mie­sią­cach ba­da­nia stwier­dzo­no, że le­cze­nie ce­le­kok­sy­bem wią­że się ze zna­czą­cym zmniej­sze­niem czę­sto­ści ob­ja­wów ze stro­ny prze­wo­du po­kar­mo­we­go, w tym bó­lów brzu­cha, ob­ja­wów dys­pep­tycz­nych lub nud­no­ści (p<0,05) oraz ob­ja­wo­wych i po­wi­kła­nych owrzo­dzeń prze­wo­du po­kar­mo­we­go (p=0,02). Wśród 21% uczest­ni­ków ba­da­nia, któ­rzy sto­so­wa­li z in­nych wska­zań kwas ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wy w ma­łej daw­ce, nie by­ło jed­nak żad­nej róż­ni­cy pod wzglę­dem czę­sto­ści owrzo­dzeń ogó­łem (p=0,49) lub owrzo­dzeń po­wi­kła­nych (p=0,92), nie­za­leż­nie od te­go, czy do­dat­ko­wo sto­so­wa­li ce­le­kok­syb, czy tra­dy­cyj­ny NLPZ.⁹ Dzię­ki tej ana­li­zie me­to­dą post hoc po raz pierw­szy zwró­co­no uwa­gę, że ko­rzy­ści ga­stro­en­te­ro­lo­gicz­ne sto­so­wa­nia kok­sy­bów zno­si do­łą­cze­nie kwa­su ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­we­go. W TAR­GET (The­ra­peu­tic Ar­th­ri­tis Re­se­arch and Ga­stro­in­te­sti­nal Event Trial) przez 52 ty­go­dnie po­rów­ny­wa­no lu­mi­ra­kok­syb z na­prok­se­nem lub ibu­pro­fe­nem w gru­pie po­nad 18 tys. ba­da­nych, spo­śród któ­rych 24% sto­so­wa­ło kwas ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wy. Stwier­dzo­no, że lu­mi­ra­kok­syb ogól­nie istot­nie rza­dziej po­wo­du­je po­wi­kła­nia wrzo­do­we niż kla­sycz­ne NLPZ (RR=0,34, 95% CI 0,22-0,52), ale efekt ten zni­ka, je­śli lek jest sto­so­wa­ny w po­łą­cze­niu z kwa­sem ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wym (RR=0,79, 95% CI 0,40-1,55).¹³

Zwa­żyw­szy na spój­ne do­wo­dy wska­zu­ją­ce, że za­sto­so­wa­nie kwa­su ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­we­go łącz­nie z kok­sy­ba­mi zno­si ich ko­rzyst­ny wpływ na prze­wód po­kar­mo­wy, czy­li że bez­pie­czeń­stwo te­ra­pii kok­sy­bem w sko­ja­rze­niu z kwa­sem ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wym i tra­dy­cyj­nym NLPZ jest po­dob­ne, przy sto­so­wa­niu kwa­su ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­we­go za­wsze na­le­ży roz­wa­żyć do­dat­ko­we spo­so­by pro­fi­lak­ty­ki prze­ciw­wrzo­do­wej u osób z grup ry­zy­ka. Co wię­cej, po­nie­waż kwas ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wy w ma­łych daw­kach jest sto­so­wa­ny u osób z ry­zy­kiem ser­co­wo­-na­czy­nio­wym, przed włą­cze­niem kok­sy­bów u po­szcze­gól­nych pa­cjen­tów trze­ba osza­co­wać za­rów­no ry­zy­ko ga­stro­en­te­ro­lo­gicz­ne, jak i kar­dio­lo­gicz­ne.^14,15

Ry­zy­ko ser­co­wo­-na­czy­nio­we zwią­za­ne ze sto­so­wa­niem wy­biór­czych in­hi­bi­to­rów COX­-2

Tra­dy­cyj­ne NLPZ i wy­biór­cze in­hi­bi­to­ry COX­-2 zwięk­sza­ją ry­zy­ko ho­spi­ta­li­za­cji z po­wo­du prze­wle­kłej nie­wy­dol­no­ści ser­ca i wy­so­kich war­to­ści ci­śnie­nia krwi. Bar­dziej kon­tro­wer­syj­ne jest to, czy le­ki tych grup zwięk­sza­ją za­gro­że­nie in­ny­mi cięż­ki­mi po­wi­kła­nia­mi kar­dio­lo­gicz­ny­mi, ta­ki­mi jak za­wał ser­ca lub zgon z przy­czyn kar­dio­lo­gicz­nych. Choć ist­nie­ją teo­re­tycz­ne prze­słan­ki tłu­ma­czą­ce pro­za­krze­po­we dzia­ła­nie wy­biór­czych in­hi­bi­to­rów COX­-2 (przy­kła­do­wo: le­ki te zmniej­sza­ją wy­twa­rza­nie dzia­ła­ją­cej roz­sze­rza­ją­co na na­czy­nia pro­sta­cy­kli­ny, któ­ra ha­mu­je tak­że agre­ga­cję pły­tek krwi, bez wpły­wu na wy­twa­rza­nie ak­ty­wu­ją­ce­go płyt­ki trom­bok­sa­nu A₂; w pro­ce­sie tym uczest­ni­czy wy­łącz­nie COX­-1), to jed­nak me­cha­ni­stycz­ny zwią­zek mię­dzy sto­so­wa­niem kok­sy­bów a po­wi­kła­nia­mi kar­dio­lo­gicz­ny­mi po­zo­sta­je nie­ja­sny.¹⁶