ŚWIĄTECZNA DARMOWA DOSTAWA od 20 grudnia do 8 stycznia! Zamówienia złożone w tym okresie wyślemy od 2 stycznia 2025. Sprawdź >
Jakie są perspektywy?
Monoterapia nie wystarczy
Termin „ostra martwica cewek nerkowych” oznacza w praktyce klinicznej stan wywołany wstrząsem hemodynamicznym, posocznicą lub działaniem toksyn nerkowych, kiedy nerka przestaje właściwie pracować, a jej prawidłowa czynność nie powraca zaraz po względnym wyrównaniu krążenia, opanowaniu posocznicy ani usunięciu toksyn. Ta złożona odpowiedź nerki na uszkodzenie świadczy o tym, że byłoby naiwnością sądzić, iż zasadniczą rolę w każdym przypadku jej uszkodzenia odgrywa pojedynczy patomechanizm. To nie zadyszka i nie ma jednego skutecznego leczenia. Ostra martwica cewek nerkowych w każdym przypadku, nawet u tego samego chorego jest skutkiem działania różnych czynników uszkadzających różne części nerki w różnym czasie, a nadzieje na opracowanie przydatnej metody leczenia zależą od możności zidentyfikowania konkretnych zmian zachodzących w konkretnej nerce u konkretnego chorego w konkretnym czasie.
Co dzieje się w nerce konkretnego chorego w określonym czasie?
Smutne, że w praktyce klinicznej nie ma wciąż lepszych metod rutynowej oceny stanu nerek niż wprowadzenie cewnika do pęcherza moczowego i godzinowa zbiórka moczu. Zwiększające się stężenie kreatyniny w surowicy świadczy o tym, że nerki już od pewnego czasu nie pracują prawidłowo. Rozpaczliwie potrzebujemy nerkowego odpowiednika elektrokardiogramu, który ostrzegałby przed niedokrwiennym uszkodzeniem i pozwalał je zlokalizować, nerka jednak mniej chętnie udostępnia swe tajemnice niż serce i nie opracowano na razie takiej techniki. Co mogłoby pomóc? Być może informacje o genetycznych predyspozycjach, opracowanie biologicznych markerów swoistych dla określonych szlaków przemian prowadzących do uszkodzenia nerki i doskonalsze techniki obrazowania.
Predyspozycje genetyczne
Jedną z najczęstszych przyczyn ostrej martwicy cewek nerkowych jest posocznica. Coraz bardziej oczywiste się staje, że indywidualna odpowiedź chorego na posocznicę zależy w pewnym stopniu od jego genetycznych predyspozycji.5 W przyszłości prawdopodobnie będzie można stwierdzić, że jeden chory jest bardziej niż drugi narażony na procesy X, Y lub Z zachodzące w nerkach, ale już nie na procesy A, B lub C. Byłby to krok w kierunku racjonalnego leczenia.
Markery biologiczne swoiste dla szczególnych szlaków przemian prowadzących do uszkodzenia nerek
W piśmiennictwie wymienia się liczne rozmaite markery uszkodzenia nerek oznaczane w moczu lub surowicy, a każdy z nich uważany jest za ważny wczesny sygnał ostrzegający, że z nerką dzieje się coś niedobrego. Wprowadzany dziś nowy marker tego rodzaju dość rozważnie nazwany został cząsteczką uszkodzenia nerek 1 (KIM-1 – kidney injury molecule 1). Jest to białko błonowe typu 1 z domenami pozakomórkowej immunoglobuliny i mucyny, działające jako cząsteczka regulująca indukowany przez przepływ sygnał wapniowy. Ulega ono ekspresji w komórkach cewki bliższej, a w odpowiedzi na uszkodzenie cewek gwałtownie i znacząco zwiększa się jego uwalnianie do moczu.6 Przydatność kliniczna tego białka i jego prekursorów jest jednak ograniczona i nie są one oznaczane rutynowo. Świadczą wprawdzie o uszkodzeniu nerki, ale nie wiadomo jakim, a bez tego nie da się zastosować swoistego leczenia. Cóż więc można zrobić lepszego?
Lepsze poznanie różnych procesów martwiczych, apoptotycznych i zapalnych odpowiadających za uszkodzenie nerki bez wątpienia dostarczyłoby przydatnych informacji o roli nadmiernej lub niedostatecznej ekspresji określonych genów, a śledzenie ich transkrypcji wyjaśniłoby, które w danej chwili i w określonym procesie biorą udział.7 Mówiąc po prostu, techniki te pozwoliłyby mierzyć stężenia wszystkich typów matrycowego RNA w komórce lub tkance. Miałoby to ogromne znaczenie w praktyce onkologicznej, pozwoliłoby bowiem na podstawie cech ekspresji genu wyróżnić poszczególne odmiany choroby, uważanej dotąd za jednorodną, i ukierunkować leczenie.
Doskonalsze techniki obrazowania narządów
Nefron jest złożoną strukturą trójwymiarową, a uszkodzenie którejkolwiek jego części z jakiegokolwiek powodu zaburza jego czynność. Badania obrazowe mają na celu przede wszystkim wykluczenie utrudnienia odpływu moczu, a czasem też ocenę przepływu i drożności naczyń tętniczych i żylnych. Żadna z dostępnych dziś rutynowych technik obrazowania narządów nie pozwala na ocenę procesów toczących się w poszczególnych rejonach miąższu nerki, jest jednak niemal pewne, że trzeba będzie wyodrębnić wiele ze zmian dziś wrzucanych do jednego worka z napisem „ostra martwica cewek nerkowych”. Jakie są perspektywy?
Rycina 3. Seria obrazów tomografii rezonansu magnetycznego i angiografii nerek pozwala uzyskać znakomitą rozdzielczość przestrzenną
Rycina 3 przestawia montaż obrazów tomografii rezonansu magnetycznego (MRI) i angiografii: szczegółowość obrazu jest zdumiewająca i jeszcze kilka lat temu niewyobrażalna. Są wprawdzie zastrzeżenia dotyczące podawania gadolinu chorym z uszkodzoną czynnością nerek, ale nowe techniki MRI, umożliwiające ocenę niedokrwienia, zapalenia i innych procesów, pozwalają na ocenę, co dzieje się w poszczególnych regionach nerki, a nawet na stwierdzenie, że u danego chorego w określonym rejonie toczy się określony proces, co daje podstawy do racjonalnej interwencji leczniczej.
Możliwości skutecznego leczenia
Wszystko da się przewidzieć z wyjątkiem przyszłości. Co więc można zdziałać na tym etapie wiedzy o patogenezie choroby?
Leki wazoaktywne
W pewnych okolicznościach za niektóre aspekty ostrej martwicy cewek nerkowych odpowiada niedokrwienie – w takich przypadkach pomocne powinno być usprawnienie przepływu nerkowego. Próbowano stosować dopaminę, lek o wielorakich działaniach, okazała się jednak nieskuteczna, zwłaszcza gdy bezkrytycznie podawano ją wszystkim chorym, u których rozpoznano ostrą martwicę cewek nerkowych. Nie oznacza to jednak, że wszystkie leki wazoaktywne są nieskuteczne. Na dalsze badania zasługuje fenoldopam, agonista receptora dopaminergicznego A1. Z niedawnej metaanalizy randomizowanych badań z grupą kontrolną, w których obserwowano łącznie 1290 chorych wynika, że fenoldopam zmniejsza ryzyko rozwoju ostrego uszkodzenia nerek (iloraz szans OR 0,43; 95% CI 0,32-0,59), konieczność leczenia nerkozastępczego (0,54; 0,34-0,84) i ryzyko zgonu w trakcie hospitalizacji (0,64; 0,45-0,91).8
Czynniki wzrostu i komórki macierzyste
W ostrej martwicy cewek nerkowych proces zdrowienia zależy od regeneracji komórek, a wiele obserwacji z badań na zwierzętach świadczy o tym, że przyspieszają go czynniki wzrostu. W jednym z wieloośrodkowych badań klinicznych wykazano, że schemat leczenia, na który składa się podawanie rekombinowanego ludzkiego insulinopodobnego czynnika wzrostu 1, jest nieskuteczny, przed wykorzystaniem innych czynników wzrostu powstrzymuje natomiast obawa o bezpieczeństwo chorych. Nie oznacza to jednak, że zasada jest błędna, a robiące wrażenie wyniki badań na zwierzętach skłaniają do podejmowania dalszych prób leczenia ostrej martwicy cewek nerkowych czynnikami wzrostu. Wielu nefrologów zaskoczyło, że dobrze im znana erytropoetyna nie tylko zwiększa liczbę erytrocytów, ale także sprzyja regeneracji nerki, zapobiegając apoptozie. W modelu niedokrwiennego uszkodzenia nerki podana po sześciu godzinach od wystąpienia niedokrwienia istotnie zmniejszała uszkodzenie tkanek i upośledzenie czynności narządu.9