Ja­kie są per­spek­ty­wy?

Mo­no­te­ra­pia nie wy­star­czy

Ter­min „ostra mar­twi­ca ce­wek ner­ko­wych” ozna­cza w prak­ty­ce kli­nicz­nej stan wy­wo­ła­ny wstrzą­sem he­mo­dy­na­micz­nym, po­socz­ni­cą lub dzia­ła­niem tok­syn ner­ko­wych, kie­dy ner­ka prze­sta­je wła­ści­wie pra­co­wać, a jej pra­wi­dło­wa czyn­ność nie po­wra­ca za­raz po względ­nym wy­rów­na­niu krą­że­nia, opa­no­wa­niu po­socz­ni­cy ani usu­nię­ciu tok­syn. Ta zło­żo­na od­po­wiedź ner­ki na uszko­dze­nie świad­czy o tym, że by­ło­by na­iw­no­ścią są­dzić, iż za­sad­ni­czą ro­lę w każ­dym przy­pad­ku jej uszko­dze­nia od­gry­wa po­je­dyn­czy pa­to­me­cha­nizm. To nie za­dysz­ka i nie ma jed­ne­go sku­tecz­ne­go le­cze­nia. Ostra mar­twi­ca ce­wek ner­ko­wych w każ­dym przy­pad­ku, na­wet u te­go sa­me­go cho­re­go jest skut­kiem dzia­ła­nia róż­nych czyn­ni­ków uszka­dza­ją­cych róż­ne czę­ści ner­ki w róż­nym cza­sie, a na­dzie­je na opra­co­wa­nie przy­dat­nej me­to­dy le­cze­nia za­le­żą od moż­no­ści zi­den­ty­fi­ko­wa­nia kon­kret­nych zmian za­cho­dzą­cych w kon­kret­nej ner­ce u kon­kret­ne­go cho­re­go w kon­kret­nym cza­sie.

Co dzie­je się w ner­ce kon­kret­ne­go cho­re­go w okre­ślo­nym cza­sie?

Smut­ne, że w prak­ty­ce kli­nicz­nej nie ma wciąż lep­szych me­tod ru­ty­no­wej oce­ny sta­nu ne­rek niż wpro­wa­dze­nie cew­ni­ka do pę­che­rza mo­czo­we­go i go­dzi­no­wa zbiór­ka mo­czu. Zwięk­sza­ją­ce się stę­że­nie kre­aty­ni­ny w su­ro­wi­cy świad­czy o tym, że ner­ki już od pew­ne­go cza­su nie pra­cu­ją pra­wi­dło­wo. Roz­pacz­li­wie po­trze­bu­je­my ner­ko­we­go od­po­wied­ni­ka elek­tro­kar­dio­gra­mu, któ­ry ostrze­gał­by przed nie­do­krwien­nym uszko­dze­niem i po­zwa­lał je zlo­ka­li­zo­wać, ner­ka jed­nak mniej chęt­nie udo­stęp­nia swe ta­jem­ni­ce niż ser­ce i nie opra­co­wa­no na ra­zie ta­kiej tech­ni­ki. Co mo­gło­by po­móc? Być mo­że in­for­ma­cje o ge­ne­tycz­nych pre­dys­po­zy­cjach, opra­co­wa­nie bio­lo­gicz­nych mar­ke­rów swo­istych dla okre­ślo­nych szla­ków prze­mian pro­wa­dzą­cych do uszko­dze­nia ner­ki i do­sko­nal­sze tech­ni­ki ob­ra­zo­wa­nia.

Pre­dys­po­zy­cje ge­ne­tycz­ne

Jed­ną z naj­częst­szych przy­czyn ostrej mar­twi­cy ce­wek ner­ko­wych jest po­socz­ni­ca. Co­raz bar­dziej oczy­wi­ste się sta­je, że in­dy­wi­du­al­na od­po­wiedź cho­re­go na po­socz­ni­cę za­le­ży w pew­nym stop­niu od je­go ge­ne­tycz­nych pre­dys­po­zy­cji.5 W przy­szło­ści praw­do­po­dob­nie bę­dzie moż­na stwier­dzić, że je­den cho­ry jest bar­dziej niż dru­gi na­ra­żo­ny na pro­ce­sy X, Y lub Z za­cho­dzą­ce w ner­kach, ale już nie na pro­ce­sy A, B lub C. Był­by to krok w kie­run­ku ra­cjo­nal­ne­go le­cze­nia.

Mar­ke­ry bio­lo­gicz­ne swo­iste dla szcze­gól­nych szla­ków prze­mian pro­wa­dzą­cych do uszko­dze­nia ne­rek

W pi­śmien­nic­twie wy­mie­nia się licz­ne roz­ma­ite mar­ke­ry uszko­dze­nia ne­rek ozna­cza­ne w mo­czu lub su­ro­wi­cy, a każ­dy z nich uwa­ża­ny jest za waż­ny wcze­sny sy­gnał ostrze­ga­ją­cy, że z ner­ką dzie­je się coś nie­do­bre­go. Wpro­wa­dza­ny dziś no­wy mar­ker te­go ro­dza­ju dość roz­waż­nie na­zwa­ny zo­stał czą­stecz­ką uszko­dze­nia ne­rek 1 (KIM­-1 – kid­ney in­ju­ry mo­le­cu­le 1). Jest to biał­ko bło­no­we ty­pu 1 z do­me­na­mi po­za­ko­mór­ko­wej im­mu­no­glo­bu­li­ny i mu­cy­ny, dzia­ła­ją­ce ja­ko czą­stecz­ka re­gu­lu­ją­ca in­du­ko­wa­ny przez prze­pływ sy­gnał wap­nio­wy. Ule­ga ono eks­pre­sji w ko­mór­kach cew­ki bliż­szej, a w od­po­wie­dzi na uszko­dze­nie ce­wek gwał­tow­nie i zna­czą­co zwięk­sza się je­go uwal­nia­nie do mo­czu.6 Przy­dat­ność kli­nicz­na te­go biał­ka i je­go pre­kur­so­rów jest jed­nak ogra­ni­czo­na i nie są one ozna­cza­ne ru­ty­no­wo. Świad­czą wpraw­dzie o uszko­dze­niu ner­ki, ale nie wia­do­mo ja­kim, a bez te­go nie da się za­sto­so­wać swo­iste­go le­cze­nia. Cóż więc moż­na zro­bić lep­sze­go?

Lep­sze po­zna­nie róż­nych pro­ce­sów mar­twi­czych, apop­to­tycz­nych i za­pal­nych od­po­wia­da­ją­cych za uszko­dze­nie ner­ki bez wąt­pie­nia do­star­czy­ło­by przy­dat­nych in­for­ma­cji o ro­li nad­mier­nej lub nie­do­sta­tecz­nej eks­pre­sji okre­ślo­nych ge­nów, a śle­dze­nie ich trans­kryp­cji wy­ja­śni­ło­by, któ­re w da­nej chwi­li i w okre­ślo­nym pro­ce­sie bio­rą udział.7 Mó­wiąc po pro­stu, tech­ni­ki te po­zwo­li­ły­by mie­rzyć stę­że­nia wszyst­kich ty­pów ma­try­co­we­go RNA w ko­mór­ce lub tkan­ce. Mia­ło­by to ogrom­ne zna­cze­nie w prak­ty­ce on­ko­lo­gicz­nej, po­zwo­li­ło­by bo­wiem na pod­sta­wie cech eks­pre­sji ge­nu wy­róż­nić po­szcze­gól­ne od­mia­ny cho­ro­by, uwa­ża­nej do­tąd za jed­no­rod­ną, i ukie­run­ko­wać le­cze­nie.

Do­sko­nal­sze tech­ni­ki ob­ra­zo­wa­nia na­rzą­dów

Ne­fron jest zło­żo­ną struk­tu­rą trój­wy­mia­ro­wą, a uszko­dze­nie któ­rej­kol­wiek je­go czę­ści z ja­kie­go­kol­wiek po­wo­du za­bu­rza je­go czyn­ność. Ba­da­nia ob­ra­zo­we ma­ją na ce­lu przede wszyst­kim wy­klu­cze­nie utrud­nie­nia od­pły­wu mo­czu, a cza­sem też oce­nę prze­pły­wu i droż­no­ści na­czyń tęt­ni­czych i żyl­nych. Żad­na z do­stęp­nych dziś ru­ty­no­wych tech­nik ob­ra­zo­wa­nia na­rzą­dów nie po­zwa­la na oce­nę pro­ce­sów to­czą­cych się w po­szcze­gól­nych re­jo­nach miąż­szu ner­ki, jest jed­nak nie­mal pew­ne, że trze­ba bę­dzie wy­od­ręb­nić wie­le ze zmian dziś wrzu­ca­nych do jed­ne­go wor­ka z na­pi­sem „ostra mar­twi­ca ce­wek ner­ko­wych”. Ja­kie są per­spek­ty­wy?

Small 2829

Ry­ci­na 3. Se­ria ob­ra­zów to­mo­gra­fii re­zo­nan­su ma­gne­tycz­ne­go i an­gio­gra­fii ne­rek po­zwa­la uzy­skać zna­ko­mi­tą roz­dziel­czość prze­strzen­ną

Ry­ci­na 3 prze­sta­wia mon­taż ob­ra­zów to­mo­gra­fii re­zo­nan­su ma­gne­tycz­ne­go (MRI) i an­gio­gra­fii: szcze­gó­ło­wość ob­ra­zu jest zdu­mie­wa­ją­ca i jesz­cze kil­ka lat te­mu nie­wy­obra­żal­na. Są wpraw­dzie za­strze­że­nia dotyczące po­da­wa­nia ga­do­li­nu cho­rym z uszko­dzo­ną czyn­no­ścią ne­rek, ale no­we tech­ni­ki MRI, umoż­li­wia­ją­ce oce­nę nie­do­krwie­nia, za­pa­le­nia i in­nych pro­ce­sów, po­zwa­la­ją na oce­nę, co dzie­je się w po­szcze­gól­nych re­gio­nach ner­ki, a na­wet na stwier­dze­nie, że u da­ne­go cho­re­go w okre­ślo­nym re­jo­nie to­czy się okre­ślo­ny pro­ces, co da­je pod­sta­wy do ra­cjo­nal­nej in­ter­wen­cji lecz­ni­czej.

Moż­li­wo­ści sku­tecz­ne­go le­cze­nia

Wszyst­ko da się prze­wi­dzieć z wy­jąt­kiem przy­szło­ści. Co więc moż­na zdzia­łać na tym eta­pie wie­dzy o pa­to­ge­ne­zie cho­ro­by?

Le­ki wa­zo­ak­tyw­ne

W pew­nych oko­licz­no­ściach za nie­któ­re aspek­ty ostrej mar­twi­cy ce­wek ner­ko­wych od­po­wia­da nie­do­krwie­nie – w ta­kich przy­pad­kach po­moc­ne po­win­no być uspraw­nie­nie prze­pły­wu ner­ko­we­go. Pró­bo­wa­no sto­so­wać do­pa­mi­nę, lek o wie­lo­ra­kich dzia­ła­niach, oka­za­ła się jed­nak nie­sku­tecz­na, zwłasz­cza gdy bez­kry­tycz­nie po­da­wa­no ją wszyst­kim cho­rym, u któ­rych roz­po­zna­no ostrą mar­twi­cę ce­wek ner­ko­wych. Nie ozna­cza to jed­nak, że wszyst­kie le­ki wa­zo­ak­tyw­ne są nie­sku­tecz­ne. Na dal­sze ba­da­nia za­słu­gu­je fe­nol­do­pam, ago­ni­sta re­cep­to­ra do­pa­mi­ner­gicz­ne­go A1. Z nie­daw­nej me­ta­ana­li­zy ran­do­mi­zo­wa­nych ba­dań z gru­pą kon­tro­l­ną, w któ­rych ob­ser­wo­wa­no łącz­nie 1290 cho­rych wy­ni­ka, że fe­nol­do­pam zmniej­sza ry­zy­ko roz­wo­ju ostre­go uszko­dze­nia ne­rek (ilo­raz szans OR 0,43; 95% CI 0,32-0,59), ko­niecz­ność le­cze­nia ner­ko­za­stęp­cze­go (0,54; 0,34-0,84) i ry­zy­ko zgo­nu w trak­cie ho­spi­ta­li­za­cji (0,64; 0,45-0,91).8

Czyn­ni­ki wzro­stu i ko­mór­ki ma­cie­rzy­ste

W ostrej mar­twi­cy ce­wek ner­ko­wych pro­ces zdro­wie­nia za­le­ży od re­ge­ne­ra­cji ko­mó­rek, a wie­le ob­ser­wa­cji z ba­dań na zwie­rzę­tach świad­czy o tym, że przy­spie­sza­ją go czyn­ni­ki wzro­stu. W jed­nym z wie­lo­ośrod­ko­wych ba­dań kli­nicz­nych wy­ka­za­no, że sche­mat le­cze­nia, na któ­ry skła­da się po­da­wa­nie re­kom­bi­no­wa­ne­go ludz­kie­go in­su­li­no­po­dob­ne­go czyn­ni­ka wzro­stu 1, jest nie­sku­tecz­ny, przed wy­ko­rzy­sta­niem in­nych czyn­ni­ków wzro­stu po­wstrzy­mu­je na­to­miast oba­wa o bez­pie­czeń­stwo cho­rych. Nie ozna­cza to jed­nak, że za­sa­da jest błęd­na, a ro­bią­ce wra­że­nie wy­ni­ki ba­dań na zwie­rzę­tach skła­nia­ją do po­dej­mo­wa­nia dal­szych prób le­cze­nia ostrej mar­twi­cy ce­wek ner­ko­wych czyn­ni­ka­mi wzro­stu. Wie­lu ne­fro­lo­gów za­sko­czy­ło, że do­brze im zna­na ery­tro­po­ety­na nie tyl­ko zwięk­sza licz­bę ery­tro­cy­tów, ale tak­że sprzy­ja re­ge­ne­ra­cji ner­ki, za­po­bie­ga­jąc apop­to­zie. W mo­de­lu nie­do­krwien­ne­go uszko­dze­nia ner­ki po­da­na po sze­ściu go­dzi­nach od wy­stą­pie­nia nie­do­krwie­nia istot­nie zmniej­sza­ła uszko­dze­nie tka­nek i upo­śle­dze­nie czyn­no­ści na­rzą­du.9

Do góry