W SKRÓCIE

Omdlenie jest zespołem klinicznym charakteryzującym się krótkotrwałą utratą przytomności i napięcia mięśniowego. Najczęstszą przyczyną omdlenia jest przejściowa, samoistnie ustępująca uogólniona hipoperfuzja mózgu. Omdlenia stanowią dla systemów opieki zdrowotnej znaczące obciążenie socjoekonomiczne z uwagi na dużą częstość ich występowania. Wytyczne, takie jak European Society of Cardiology Guidelines on Management of Syncope, pomogły usprawnić postępowanie w omdleniach. W ostatnich latach byliśmy świadkami usilnych starań, których celem było doskonalenie sposobów oceny klinicznej omdleń i poszukiwanie możliwości ich leczenia. W artykule podsumowujemy wyniki przeprowadzonych ostatnio intensywnych badań dotyczących: roli pododdziałów diagnostyki omdleń i stosowanych w nich zasad oceny ryzyka w zapewnieniu wysokiej jakości (uzasadnionego ekonomicznie) postępowania na oddziale pomocy doraźnej; wdrażania schematów zbierania wywiadu oraz ujednolicenia opartych na wytycznych zasad postępowania, które zwiększają skuteczność diagnostyki; coraz większej roli implantowanych pętlowych rejestratorów arytmii (jako metody diagnostycznej w omdleniach o niewyjaśnionej przyczynie i wskazówki terapeutycznej w przypadku omdleń neurogennych); wzrostu zainteresowania niefarmakologicznymi metodami leczenia (jako podstawą terapii u pacjentów z omdleniami neurogennymi). Omdlenia są problemem wielodyscyplinarnym. W przyszłości wysiłki zmierzające do wyjaśnienia najważniejszych kwestii i publikowane wytyczne postępowania klinicznego powinny mieć również charakter wielodyscyplinarny.

Wprowadzenie

Tabela 1. Przyczyny napadów niebędących omdleniami (często błędnie diagnozowanych jako omdlenia)

Rycina 1. Przyczyny omdlenia i napadów nieomdleniowych

Omdlenie jest zespołem klinicznym charakteryzującym się przejściową utratą przytomności i napięcia mięśniowego. Najczęstszą przyczyną omdleń jest przejściowa, ustępująca samoistnie uogólniona hipoperfuzja mózgu.^1,2 Definicja ta wymaga, aby rozróżnić omdlenie od innych nieomdleniowych napadów przejściowej utraty przytomności i zróżnicować prawdziwą utratę przytomności od pozornej (tab. 1; ryc. 1). Przejściowe, samoistnie ustępujące zaburzenie całkowitej perfuzji mózgu jest warunkiem koniecznym wystąpienia omdlenia, który różnicuje omdlenia od innych, nieomdleniowych napadów przejściowej utraty przytomności, np. drgawek, które nie są spowodowane hipoperfuzją mózgu, lecz pierwotnym zaburzeniem czynności elektrycznej mózgu. Należy również odróżnić omdlenia od epizodów pozornej utraty przytomności (tzw. pseudoomdleń), które obejmują katalepsję, napady padania i prawdopodobnie także zwykłe upadki. Rozróżnienie omdleń, nieomdleniowych napadów przejściowej utraty przytomności i epizodów pozornej utraty przytomności podczas początkowej oceny klinicznej nie jest tylko kwestią semantyki, lecz ma praktyczne przełożenie na przebieg dalszej diagnostyki i leczenia.

Znaczenie omdleń, jako problemu zdrowia publicznego, zostało dobrze udokumentowane. Zgodnie z wynikami badania Framingham, częstość występowania omdleń wynosi 6,2/tys. osobolat, a łącznie w ciągu 10 lat 6%.³ Ze względu na epizodyczny charakter choroby, oszacowanie chorobowości opiera się na liczbie osób doznających omdleń w określonym przedziale czasu (np. w ciągu roku). Chorobowość w przypadku omdleń waha się od 15% u dzieci⁴ do 19% w populacji osób dorosłych.⁵ W wyselekcjonowanej populacji występowanie omdleń może zbliżać się do 40%.⁶ Omdlenia są częstym problemem opieki zdrowotnej, stanowiąc przyczynę 1% wizyt na oddziałach pomocy doraźnej^7,8 i 1-3% hospitalizacji.^9-11 Znaczne wydatki ponoszone w związku z diagnostyką i leczeniem omdleń stanowią poważne obciążenie socjoekonomiczne. W Stanach Zjednoczonych roczne koszty związane z omdleniami ocenia się na ok. 2 mld dolarów.^12-14 Dostrzegając skalę problemu, European Society of Cardiology (ESC) opublikowało wytyczne postępowania klinicznego w celu wprowadzenia skuteczniejszej strategii leczenia.^1,15 Niedawno opublikowano także stanowiska innych towarzystw medycznych^16-19 i znakomite prace poglądowe.^20,21

Niniejsza praca nie przedstawia kolejnego podejścia diagnostycznego czy terapeutycznego w omdleniach. Czytelników zainteresowanych tymi zagadnieniami odsyłamy do tabeli 2, ryciny 2²² i wspomnianych wcześniej publikacji. Celem pracy jest jedynie podsumowanie ostatnich badań dotyczących następujących zagadnień związanych z leczeniem omdleń u dorosłych: oceny klinicznej na oddziałach pomocy doraźnej, skuteczności schematyzacji i standaryzacji w postępowaniu diagnostyczno-terapeutycznym, roli implantowanych pętlowych rejestratorów arytmii oraz skuteczności niefarmakologicznych metod leczenia.

Kliniczna ocena omdlenia na oddziale pomocy doraźnej

Tabela 2. Leczenie zaburzeń rytmu wywołujących omdlenia

Tabela 3. Podsumowanie badań dotyczących manewrów izometrycznych oraz pododdziałów diagnostyki omdleń^a

Ostatnio przeprowadzone badania pokazały, że omdlenia są przyczyną ok. 1% wizyt w szpitalnych oddziałach pomocy doraźnej^7,8 i stanowią szóstą pod względem częstości przyczynę hospitalizacji pacjentów powyżej 65 r.ż.^23,24 Przejściowy i epizodyczny charakter omdleń powoduje, że precyzyjne ustalenie ich przyczyny jest trudne, ponieważ pacjent w chwili badania jest już z reguły przytomny. Ponadto u 18% pacjentów współistnieje kilka możliwych przyczyn omdlenia.²⁵ Z tych powodów w ocenie klinicznej omdleń w warunkach oddziału pomocy doraźnej nie chodzi o rozpoznanie ich dokładnej przyczyny, lecz o podjęcie decyzji o hospitalizacji lub zwolnieniu pacjenta do domu i obserwacji w warunkach ambulatoryjnych. Decyzja uzależniona jest od wielu czynników, z których najważniejszym jest krótkoterminowe ryzyko zgonu z powodu złośliwych zaburzeń rytmu serca. Tworzenie pododdziałów diagnostyki omdleń i wprowadzenie metod oceny ryzyka to omówione poniżej strategie służące stratyfikacji ryzyka w warunkach oddziału pomocy doraźnej. Tabela 3 zawiera podsumowanie głównych wniosków z najważniejszych badań dotyczących pododdziałów diagnostyki omdleń.^8,26-30

Pododdział diagnostyki omdleń

Mimo podejmowanych starań zmierzających do opracowania ścieżek i protokołów diagnostycznych,^31-33 które miałyby zwiększyć efektywność oceny klinicznej omdleń, odsetek hospitalizacji z ich powodu jest nadal wysoki i waha się między 26% a 60%.^8,9,32,34 Jedną z metod zmniejszenia liczby przyjęć do szpitala jest zakładanie pododdziałów diagnostyki omdleń w ramach oddziałów pomocy doraźnej, co pozwala na wdrożenie interdyscyplinarnego podejścia diagnostycznego. Hipotezę, że istnienie takich pododdziałów może poprawić skuteczność diagnostyki i zmniejszyć liczbę pacjentów przyjmowanych do szpitala z powodu omdleń, testowano w prowadzonym w Ameryce Północnej jednoośrodkowym, prospektywnym badaniu z randomizacją Syncope Evaluation In the Emergency Department Study (SEEDS).³⁰

Tabela 4. Stratyfikacja ryzyka w warunkach oddziału pomocy doraźnej u pacjentów z omdleniem o nieznanej przyczynie

W SEEDS pacjenci z omdleniem (przyjmowani do oddziału pomocy doraźnej w wysokospecjalistycznym centrum medycznym) klasyfikowani byli do grupy wysokiego, pośredniego lub niskiego ryzyka powikłań i zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych (tab. 4). Zgodnie z wytycznymi American College of Emergency Physicians³⁵ pacjentów z grupy wysokiego ryzyka przyjmowano do szpitala, natomiast z grupy niskiego ryzyka zwalniano do domu. Spośród 103 pacjentów o pośrednim ryzyku, 51 przydzielono losowo do przyjęcia do pododdziału diagnostyki omdleń, a 52 do opieki standardowej. Przypuszczalne rozpoznanie ustalone zostało u 34 (67%) pacjentów przyjętych do pododdziału leczenia omdleń i 5 pacjentów (10%) poddanych opiece standardowej. Hospitalizacji wymagało odpowiednio 22 (43%) i 51 (98%) pacjentów. Dodatkowo szacowane przeżycie i przeżycie bez omdleń było podobne w obu grupach. Powyższe badanie potwierdziło, że pododdział diagnostyki omdleń poprawia wyniki diagnostyczne na oddziale pomocy doraźnej i zmniejsza liczbę hospitalizacji, bez niekorzystnego wpływu na wyniki kliniczne.

Rycina 2. Schemat przedstawiający zalecane leczenie omdlenia wazowagalnego, oparte na przebiegu klinicznym

Nierozstrzygnięta pozostaje kwestia, w jakim stopniu pododdziały diagnostyki omdleń mogą zostać wprowadzone w szpitalach rejonowych. Metodologia wykorzystana w badaniu SEEDS wymagała ścisłej współpracy między lekarzami medycyny ratunkowej, kardiologami i elektrofizjologami. Dodatkowo pacjenci przyjmowani do pododdziału diagnostyki omdleń objęci byli ciągłym badaniem telemetrycznym, trwającym do 6 h, i mieli dostęp do badań echokardiograficznych, testu pochyleniowego i konsultacji elektrofizjologicznej. Środki niezbędne do uruchomienia i utrzymania pododdziału diagnostyki omdleń mogą być poza zasięgiem większości szpitali rejonowych, co ogranicza działanie tych jednostek do wysokospecjalistycznych centrów medycznych.

Porównując do sytuacji w Ameryce Północnej, w Europie pododdziały diagnostyki omdleń są lepiej rozwinięte nie tylko w wymiarze pojęciowym, ale także praktycznym.^8,36 We włoskim badaniu porównano strategię oceny klinicznej omdleń w 6 szpitalach z pododdziałem diagnostyki omdleń (grupa badana) z 6 szpitalami (szpitale kontrolne) bez takich jednostek.⁸ Każdy z 12 szpitali był średnim lub dużym szpitalem publicznym z oddziałem pomocy doraźnej, dysponującym zapleczem do badania omdleń, w tym testami pochyleniowymi, badaniami elektrofizjologicznymi, przedłużonym monitorowaniem elektrokardiograficznym (EKG) i badaniami neurologicznymi. W przeciwieństwie do badania SEEDS w 6 szpitalach ocenianych w badaniu pododdziały diagnostyki omdleń nadzorowane były przez kardiologów, a nie lekarzy medycyny ratunkowej. Pacjentów kierowano do pododdziałów diagnostyki omdleń z oddziałów pomocy doraźnej, jednostek szpitalnych i poradni ambulatoryjnych. W badaniu tym oceniono 279 pacjentów z omdleniem przyjętych do szpitali z pododdziałem diagnostyki omdleń i 274 pacjentów przyjętych do szpitali kontrolnych. W grupie badanej do pododdziału diagnostyki omdleń w celu oceny klinicznej skierowano tylko 30 pacjentów (11%), ponadto hospitalizowano o 12% mniej osób (49% vs 43%; p=NS) i przeprowadzono o 8% mniej badań niż w grupie kontrolnej (średnia ± SD, 3,6±2,2 vs 3,3±2,2 na pacjenta; p=NS). U pacjentów z grupy badanej, stosując się do zaleceń European Society of Cardiology,¹⁵ rzadziej niż u osób z grupy kontrolnej przeprowadzano badanie echokardiograficzne (11% vs 16%), wykonano również mniej podstawowych badań laboratoryjnych (75% vs 86%) oraz obrazowych mózgu (17% vs 24%), częściej natomiast przeprowadzano masaż zatoki szyjnej (13% vs 8%) i test pochyleniowy (8% vs 1%). Z włoskiego badania wynika, że leczenie pacjentów z omdleniem przekazanych do szpitali z pododdziałem diagnostyki omdleń było zgodne z zaleceniami European Society of Cardiology i znacząco różniło się od leczenia w odpowiednich szpitalach pozbawionych takich wyspecjalizowanych jednostek. Co więcej, różnica występowała, choć w badanych szpitalach do pododdziałów diagnostyki omdleń kierowano zdecydowanie mniej pacjentów (11%). Obserwacja ta wskazuje, że sam fakt istnienia w szpitalu pododdziału diagnostyki omdleń wpływał na zmianę obowiązującego postępowania. Podsumowując, zarówno badanie przeprowadzone w Ameryce Północnej, jak i badanie z Włoch⁸ wykazały, że pododdziały diagnostyki omdleń zapewniają pacjentom z omdleniem opiekę wysokiej jakości, a ich funkcjonowanie jest uzasadnione ekonomicznie. W Ameryce Północnej pododdziały leczenia omdleń należą jednak do rzadkości. Aby ocenić przyczyny tej sytuacji, przeprowadzono badanie ankietowe w 60 amerykańskich i kanadyjskich szpitalach, uzyskując odpowiedzi od 28 z nich. Spośród nich tylko 4 (14%) miały pododdział diagnostyki omdleń. Większość respondentów uznała, że posiadanie pododdziału diagnostyki omdleń byłoby pomocne. Wśród powodów, dla których dotychczas go nie utworzono, wymieniano: brak kierownictwa, ograniczenie środków w centrach medycznych i brak opublikowanych przekonujących danych na temat skuteczności tego rozwiązania. Prawdopodobnym jest, że inicjatywa powstania pododdziałów leczenia omdleń jest dopiero na etapie rozwoju, podobnie jak 40 lat temu pomysł funkcjonowania oddziałów leczenia choroby wieńcowej.³⁸