Wareniklina

W maju 2006 r. FDA zarejestrowała wareniklinę jako lek wspomagający rzucenie palenia. Częściowo pobudza ona receptory nikotynowe, powodując zwiększenie uwalniania dopaminy w mózgu, dzięki czemu przyczynia się do zmniejszenia głodu nikotynowego oraz objawów odstawienia (działanie agonistyczne) i blokuje wiązanie nikotyny z receptorami α4β2, zmniejszając odczuwanie przyjemności związanej z paleniem (działanie antagonistyczne).

W dwóch dużych wieloośrodkowych badaniach klinicznych z randomizacją porównywano skuteczność warenikliny, placebo i bupropionu o przedłużonym uwalnianiu w zwalczaniu nałogu tytoniowego.^22,23 Po 3 miesiącach prawdopodobieństwo, że pacjenci rzucą palenie, było dwukrotnie większe w grupie osób leczonych warenikliną niż w grupie pacjentów przyjmujących bupropion i czterokrotnie większe niż w grupie placebo. Zaobserwowano również, że wareniklina łagodzi głód tytoniowy, objawy zespołu odstawienia i zmniejsza uczucie przyjemności palenia. Stosowanie leku przez 6 miesięcy wiąże się z większym niż w przypadku 3-miesięcznej terapii prawdopodobieństwem zachowania abstynencji przez rok.²⁴ Dowody pośrednie wskazują, że stosowanie warenikliny jest skuteczniejsze od nikotynowej terapii zastępczej. [W przeprowadzonym ostatnio badaniu porównującym skuteczność warenikliny z nikotynową terapią zastępczą (w postaci plastrów transdermalnych) u 757 palaczy wykazano, że prawdopodobieństwo zaprzestania palenia po zakończeniu terapii było prawie dwukrotnie większe w grupie osób przyjmujących wareniklinę aniżeli w grupie stosującej plastry NTZ. Najczęściej zgłaszanymi objawami niepożądanymi w grupie stosującej wareniklinę były nudności, a w grupie stosującej plastry z nikotyną bezsenność (ref. Aubin H-J i wsp. Thorax. 2008; 63:717-724). Niedawno zaprezentowano również dane dotyczące stosowania warenikliny u pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi. W tym ostatnim badaniu skuteczność terapii warenikliną po 12 tygodniach została potwierdzona u 47% pacjentów w porównaniu z 14% w grupie placebo (Rigotti NA i wsp. Efficacy and safety of varenicline for smoking cessation in patients with cardiovascular disease: A randomized trial. Plakat prezentowany na 58^th ACC annual meeting, 29--31 marca 2009, Orlando, Florida) – przyp. red.]

W pierwszym tygodniu leczenia zaleca się dawkę 0,5 mg/24h przez 3 dni, następnie 0,5 mg 2 razy dziennie przez 4 dni. Dawkę zwiększa się potem do 1 mg dwa razy dziennie i stosuje się ją przez 11 tygodni. Lek można kupić w opakowaniach ułatwiających dawkowanie w pierwszym miesiącu terapii. Pacjenci powinni zaplanować zaprzestanie palenia na 8. dzień terapii, czyli wtedy, kiedy przyjmują dawkę docelową. Jeśli pacjent dostrzega wysokie ryzyko powrotu do nałogu, leczenie warenikliną należy kontynuować przez kolejne 3 miesiące po zakończeniu 3-miesięcznej terapii wstępnej. Nie ma konieczności stopniowego zmniejszania dawki warenikliny przed odstawieniem. Nie zbadano skuteczności i bezpieczeństwa nikotynowej terapii zastępczej podczas przyjmowania tego leku.

Najczęstszym działaniem niepożądanym warenikliny są nudności o nasileniu łagodnym do umiarkowanego. Pacjenci relacjonowali również, że mają intensywne marzenia senne z towarzyszącym im niepokojem ruchowym. Uczucie nudności można łagodzić, przyjmując lek z pokarmem, co nie wpływa na jego biodostępność. FDA poinformowała pracowników służby zdrowia, że ze stosowaniem warenikliny mogą być związane myśli samobójcze oraz agresywne i nieprzewidywalne zachowania.²⁶ Zależności te są przedmiotem badań, lekarze powinni więc zwracać uwagę na zmiany zachowania i nastroju pacjentów.

Metody pomocnicze

Obserwuje się zależny od dawki pozytywny wpływ poradnictwa na leczenie nałogu tytoniowego.⁷ Nawet krótka, 2-3-minutowa porada przynosi wymierne korzyści. Efektywne poradnictwo zwiększa motywację i umacnia w postanowieniu zerwania z nałogiem; może być prowadzone w ramach wizyty, przez telefon lub internet.^7,27 Lekarze zazwyczaj nie mogą pozwolić sobie na długie wizyty, dlatego znajomość pomocniczych metod terapii może się okazać dla nich szczególnie przydatna.

Coraz powszechniejsze stają się programy poradnictwa indywidualnego i grupowego. Wiele szpitali, oddziałów i ośrodków zdrowia zatrudnia specjalistów zajmujących się leczeniem nałogu tytoniowego; uprawnienia takie uzyskuje coraz więcej personelu medycznego.^28,29 Dzięki temu pacjent może mieć pewność, że proponowana mu terapia opiera się na dowodach naukowych.

Telefoniczne poradnie dla palących zorganizowano w każdym stanie USA, w każdej prowincji Kanady oraz w wielu innych państwach. W USA najprostszym dla lekarzy sposobem zachęcenia pacjenta do skorzystania z telefonicznej pomocy w rzucaniu palenia jest podanie mu numeru 1-800-QUITNOW. National Network of Tobacco Cessation Quitlines kieruje dzwoniących do poradni telefonicznej w ich stanie. Stany zapewniają wsparcie na różnych poziomach, a o formie pomocy pacjenci mogą dowiedzieć się podczas rozmowy. Wchodząc na stronę National Quitline Consortium (http://www.naquitline.org), lekarze mogą zapoznać się z metodami pomocy dostępnymi w każdym stanie.³⁰

Z internetu mogą skorzystać również osoby chcące rzucić palenie. Wiele stron, takich jak American Legacy „Become an Ex” (http://www.becomeanex.org) czy Quitnet (http://www.quitnet.com), zaprojektowano z myślą o wspieraniu osób walczących z nałogiem.

Wnioski

Mimo wielu ograniczeń problem nałogu tytoniowego można rozwiązać dzięki zastosowaniu podobnych metod jak w leczeniu chorób przewlekłych. Podczas stosunkowo krótkiej wizyty lekarz może zachęcić pacjenta do wdrożenia leczenia lub do podjęcia kolejnej próby zerwania z nałogiem, jeśli pacjent powrócił do palenia papierosów. Nikotynowa terapia zastępcza, bupropion o przedłużonym uwalnianiu, wareniklina oraz łączenie tych terapii mogą ułatwić palaczom zerwanie z nałogiem lub skłonić do podjęcia kolejnej próby. Lekarze, którzy mają zbyt mało czasu, by prowadzić takiego pacjenta, mogą zaproponować mu inne metody walki z nałogiem, np. skierować go do specjalisty, zachęcić do skorzystania z poradnictwa telefonicznego lub pomocy lokalnych grup wsparcia.