Przedstawiona poniżej w tekście czterostopniowa skala stopnia zatrucia jadem według Reida dotycząca pokąsań ludzi przez węże w niektórych przypadkach ma swoje uzasadnienie w uwarunkowaniach fizjologicznych i anatomicznych tych gadów. Zęby jadowe żmij nie są najtrwalsze. Ukryte w fałdach błon śluzowych parzyste organy doskonale sprawdzają się w przypadku drobnych ofiar (ryc. 3).

Utracony lub nadłamany ząb jadowy jest zastępowany kolejnym. W przypadku utraty jednego zęba pozostały czynny wprowadza mniejszą dawkę toksyny. Gdy uszkodzone są oba, może nie dochodzić do wprowadzenia jadu.

Idealnym pożywieniem żmii są zwierzęta o cienkiej skórze i małych rozmiarach ciała. Ich skóra nie stanowi takiej bariery dla zębów jak skóra człowieka – grubsza i o większej powierzchni (bardziej płaska).

Tak zwane suche kąsania – inaczej nazywane kąsaniami bez zatrucia – zdarzają się z wielu powodów. Żmije czasami skutecznie bronią się przed ludźmi i gdy dojdzie do ukąszenia, konieczna jest interwencja medyczna.

Okoliczności pokąsania

W Polsce (ryc. 4) z powodu zmian klimatycznych oraz w środowisku od kilku lat notuje się zwiększenie liczebności w populacjach żmij. Panujące w ostatnich latach bezśnieżne i cieplejsze zimy wpłynęły na zmniejszenie śmiertelności tych gadów podczas snu zimowego. Spowodowały także wysychanie naturalnych podmokłych biotopów. W związku z tym gady te, a także inne gatunki w nich żyjące, a będące ich naturalnym pożywieniem, zostały zmuszone do poszukiwania nowych terenów bytowania. Liczne nieużytki porolne, opuszczone zabudowania popegeerowskie i zaniedbane obejścia gospodarskie sprzyjają zjawisku wkraczania do nich wielu różnych gatunków zwierząt. Nie należą już do rzadkości spotkania ze żmijami w dużych, rozrastających się miastach. Parki, ogrody działkowe i przydomowe ogródki na peryferiach stwarzają dogodne warunki egzystencji dla tych gadów, zwłaszcza gdy panuje na nich bałagan i nie jest koszona regularnie trawa. W takich warunkach zdarza się, że żmije wygrzewają się w piaskownicach lub wchodzą do pomieszczeń gospodarskich i mieszkalnych. Także wysypiska śmieci często są siedliskiem dla tych gadów.

Żmija zygzakowata nie atakuje bez powodu. Kąsa dopiero w poczuciu bezpośredniego zagrożenia, co często ma miejsce przy próbie jej schwytania lub przypadkowym nadepnięciu.² Przebywające w swoim naturalnym biotopie żmije mają wielu naturalnych wrogów i w związku z tym zachowują ciągłą czujność. Zaadaptowane do nowych warunków w pobliżu siedlisk ludzkich traktują je jak naturalny biotop. W okresach sjesty nie eksponują się w całości – najczęściej widoczny jest tylko fragment ich ciała. Czasem bywa, że są całkiem niewidoczne, ponieważ wygrzewają się w kępie traw, pod stertami desek lub gałęzi. Gdy w takich okolicznościach zauważą coś, co może im zagrażać, uciekają do kryjówek, a niepokojone bronią się.

Rycina 3. Uzębienie żmii (ryc. Krzysztof Majcher)

Składniki jadu i patomechanizm jego działania na człowieka

Jad żmii zygzakowatej produkowany przez parzyste gruczoły jadowe zawiera składniki przeznaczone do unieruchomienia zdobyczy. Część ukąszeń (do 20-50% wg różnych źródeł) określa się jako tzw. suche, w których nie dochodzi do wstrzyknięcia jadu do organizmu.^10,11 Jad jest żółtawą cieczą będącą kompleksem enzymów, nieenzymatycznych polipeptydów i jonów metali. Jego składniki wykazują aktywność proteolityczną, fibrynolityczną, antykoagulacyjną i aktywność fosfolipazy A2 (ryc. 5). Składniki te uszkadzają różne rodzaje białek, m.in. białka wchodzące w skład ściany naczyń krwionośnych, błony leukocytów i erytrocytów.⁷ Z najważniejszych związków należy wymienić metaloproteinazy (SVMPs – snake venom metalloproteinases), dezintegryny, fosfolipazę A2 (PLA₂ – phospholipase A₂) i hialuronidazę.^12,13 SVMPs mają zdolność niszczenia śródbłonka naczyniowego, trawienia składników macierzy zewnątrzkomórkowej (naczyń krwionośnych, kolagenu, lamininy i fibronektyny), prowadząc do krwawień. PLA₂ jest powszechnym i rozlegle badanym składnikiem jadów węży. Doprowadza do przerwania ciągłości śródbłonka naczyń krwionośnych, uszkadza naczynia limfatyczne, leukocyty i erytrocyty. Rozkłada czynnik aktywujący płytki krwi (PAF – platelets-activating factor) i katalizuje uwalnianie kwasu arachidonowego z fosfolipidów błony, który jest mediatorem procesu zapalnego. Ponadto PLA₂ jadu żmii zygzakowatej wykazuje aktywność miotoksyczną, czego efektem może być uszkodzenie włókien mięśniowych (rambdomioliza), a w konsekwencji mioglobinuria i ostra niewydolność nerek.^1,12,14-16 Dodatkowo PLA₂ i SVMPs wspomagają prawidłową odpowiedź zapalną organizmu, której celem jest przygotowanie podłoża do naprawy i regeneracji uszkodzeń spowodowanych zatruciem, ale w tym samym czasie powodują uszkodzenia.¹⁴ W piśmiennictwie opisano nieliczne przypadki rzekomo neurotoksycznego działania jadu żmii zygzakowatej – jedno- lub obustronnego opadania powiek, nieostrości widzenia, widzenia podwójnego i porażenia nerwu twarzowego. Neurotoksyczność jest przypisywana wyżej opisanej fosfolipazie A₂. PLA₂ blokuje wydzielanie acetylocholiny w części presynaptycznej synapsy nerwowo-mięśniowej. Autorzy przypuszczają jednak, że objawy te są bezpośrednim wynikiem ukąszenia w okolice głowy i obrzękiem, a nie skutkiem neurotoksycznego działania jadu. W jadzie żmii zygzakowatej nie stwierdzono dotychczas neurotoksyny. Z gatunków żmij europejskich jedynie w jadzie pewnych subpopulacji żmii żebrowanej (V. aspis) i nosorogiej (V. ammodytes) potwierdzono obecność neurotoksycznej ammodytoksyny blokującej przewodnictwo na poziomie synapsy nerwowo-mięśniowej.^11,14,17 Hialuronidaza (powszechna w jadach wszystkich węży) rozkłada kwas hialuronowy będący podstawowym składnikiem tkanki łącznej. Powoduje to zwiększenie przepuszczalności tkanek i stopnia wchłaniania jadu. Dezintegryny doprowadzają do krwawienia, hamując agregację trombocytów.¹⁶ Chociaż do dziś z jadu żmii zygzakowatej nie wyizolowano kardiotoksyny, istnieją dowody wskazujące na obecność składnika kardiotoksycznego. Opisano pacjentów, u których badanie EKG wykazało inwersję załamka T, zmiany odcinka ST, blok przedsionkowo-komorowy I i II stopnia, migotanie przedsionków i uszkodzenie mięśnia sercowego.⁹ Przyjmuje się, że toksyczność jadu jest większa w miesiącach wiosennych i u młodych żmij.¹ U żmii zygzakowatej o długości ok. 60 cm nieodżywiającej się przez dłuższy czas ilość jadu występująca jednorazowo w obu gruczołach jadowych wynosi ok. 30 mg (10 mg suchej masy).

Rycina 4. Liczba pokąsań w latach 2008-2016 w poszczególnych regionach Polski

W wyniku zatrucia jadem uwalniają się enzymy proteolityczne i następuje indukcja cytokin prozapalnych, w których obecności obserwuje się zmniejszony przepływ narządowy krwi. Mogą temu towarzyszyć zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC – disseminated intravascular coagulation) i zapalenie naczyń. W konsekwencji dochodzi do nekrozy narządowej. Przy małych stężeniach jadu zwiększa się krzepliwość krwi, a przy dużych krzepliwość się zmniejsza. Obrzęki krwotoczne mogą prowadzić do spadku ciśnienia krwi, niekiedy dochodzi też do wstrząsu.

Stopień ciężkości zatrucia zależy głównie od ilości jadu wprowadzonego do organizmu w stosunku do masy ciała. Ponadto istotne są stan zdrowia i kondycja osoby w momencie ukąszenia (osłabienie, stres, ewentualna choroba współistniejąca, zaawansowany wiek), aktywność fizyczna bezpośrednio po ukąszeniu oraz ewentualne uczulenie na składniki jadu.

Objawy kliniczne działania jadu żmii

Jad żmii wchłania się z miejsca ukąszenia do krążenia ogólnoustrojowego drogą krwionośną i limfatyczną. Wywiera działanie miejscowe, a nieco później ogólnoustrojowe.^15,16 Jego maksymalne stężenie w osoczu występuje po 0,5-4 h od momentu ukąszenia, a okres półtrwania ocenia się na 6-16 h.³

W miejscu ukąszenia obserwuje się ślady po zębach jadowych (ryc. 6). Po ukąszeniu pojawiają się: ból, szybko narastający bolesny obrzęk (ryc. 7, 8), uczucie mrowienia, tkliwość, zasinienie w miejscu ukąszenia (skutek hemolitycznego działania jadu), powiększenie najbliższych węzłów chłonnych, czasem wybroczyny i surowicze pęcherze. Często występują dolegliwości żołądkowo-jelitowe, takie jak bóle brzucha, biegunka, nudności i wymioty. Jednocześnie mogą pojawić się objawy ogólne, takie jak różnie nasilony niepokój, gorączka i towarzyszące im przyspieszenie oddechu. Niekiedy obserwuje się wzmożoną potliwość, pragnienie, a ze strony ośrodkowego układu nerwowego: senność lub dezorientację.^{5,6,10-12,16,17,20}

Jad żmii może wywołać liczne objawy kliniczne, które można podzielić na miejscowe i ogólnoustrojowe.^11,18 Przebieg zatrucia zależy od dawki jadu przypadającej na kg m.c., chorób współistniejących, miejsca ukąszenia, aktywności fizycznej po ukąszeniu (wysiłek, ruch, alkohol przyspieszają wchłanianie jadu), wrażliwości osobniczej, wieku, masy ciała oraz rodzaju ukąszenia (ukąszenie suche, głębokość ukąszenia, ukąszenie przez ubranie, obuwie), rodzaj udzielonej pierwszej pomocy, czas między ukąszeniem a przyjęciem do szpitala, a także czas, jaki upłynął przed podaniem antytoksyny.^1,2,4,10

Rycina 5. Patomechanizm działania jadu²⁴