Dostęp Otwarty

Według Harborne’a i wsp. na objawy zatrucia (wg częstości ich występowania) składają się:

  • objawy miejscowe (95%): obrzęk i krwotok podskórny powiększające się przez 2-3 dni, miejscowe powiększenie węzłów chłonnych
  • objawy żołądkowo-jelitowe (24%): wymioty, bóle brzucha, biegunka
  • objawy sercowo-naczyniowe: hipotonia (20%), potliwość, zmiany w EKG (zmiany załamka T, zaburzenia rytmu serca)
  • nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych: leukocytoza z neutrofilią (20%), zwiększenie stężenia CPK, trombocytopenia (3%)
  • gorączka (5%)
  • zaburzenia świadomości (5%)
  • objawy ze strony układu oddechowego (3%): skurcz oskrzeli, krwotok z płuc i obrzęk płuc.18


Ryzyko ciężkiego zatrucia jest większe u dzieci.19

Zgodnie z klasyfikacją ciężkości zatrucia wg Reida zatrucia jadem dzielą się na:

1. ukąszenie bez zatrucia (stwierdza się ślady ukąszenia lub ich brak)

2. łagodne zatrucie (lokalny obrzęk, +/- objawy ze strony układu pokarmowego – nudności, wymioty, biegunka)

3. umiarkowane zatrucie (rozległy obrzęk, +/- wstrząs trwający <2 h

4. ciężkie zatrucie (zagrażający życiu wstrząs trwający >2 h lub nawracający >2 h od ukąszenia.20


Na ciężkie zatrucie wskazuje ponadto leukocytoza >15 000-20 000. Większość ukąszeń przez żmiję zygzakowatą ma skutek względnie łagodny. W ok. 70-80% nie ma objawów lub są tylko objawy miejscowe. Odsetek śmiertelnych ukąszeń wynosi <1%.2,4,5,13 Przypadki zgonów zdarzają się zazwyczaj u dzieci, osób starszych i z chorobami układu sercowo-naczyniowego.

Small ryc 6 opt

Rycina 6. Narastający obrzęk wokół miejsca pokąsania z widocznym śladem zębów jadowych (fot. Joanna Zajkowska)

Small ryc 7 opt

Rycina 7. Rozwijająca się hemoliza wokół miejsca pokąsania (fot. Joanna Zajkowska)

Small ryc 8 opt

Rycina 8. Obrzęk, a następnie widoczne cechy hemolizy (fot. Joanna Zajkowska)

  • Small 10533
  • Small 10569
  • Small 10603

Rycina 9. Zmiany po ukąszeniu w kończynę górną prawą w kolejnych dniach A. Obrzęk B. Hemoliza C. Cofanie się zmian

Ogólnoustrojowe objawy zatrucia mogą się pojawić już po 10-20 min od ukąszenia. Istotnym objawem ogólnoustrojowego zatrucia jest hipotonia rozwijająca się zwykle w ciągu 2 h od momentu ukąszenia. Może ona ustąpić spontanicznie, utrzymywać się, nawracać lub w najcięższym przypadku narastać, doprowadzając do zgonu.9 Kilka minut po ukąszeniu albo później mogą wystąpić objawy reakcji anafilaktycznej lub tzw. rzekomoanafilaktycznej (anafilaktoidalnej) na składniki jadu – nudności, wymioty, bóle brzucha, nietrzymanie moczu, tachykardia, potliwość, gorączka, zawroty głowy, zaburzenia świadomości, obrzęk naczynioruchowy (Quinckego), twarzy, powiek, języka, warg, dziąseł, gardła i nagłośni.20

Reakcja rzekomoanafilaktyczna jest spowodowana indukcją mechanizmu nadwrażliwości IgE-niezależnej. W mechanizmie tym degranulacja mastocytów i bazofilów następuje na dwa sposoby: w wyniku bezpośredniego oddziaływania składników jadu na ich błonę komórkową albo drogą pośrednią – w wyniku aktywacji układu dopełniacza. W ostatnim przypadku do degranulacji dochodzi na skutek związania anafilatoksyn dopełniacza (C3a i C5a) z receptorami błonowymi mastocytów i bazofilów. Różnica w mechanizmie rozwoju reakcji anafilaktycznej i rzekomoanafilaktycznej w omawianej sytuacji nie ma znaczenia – leczenie jest jednakowe. Z klinicznego punktu widzenia reakcje anafilaktyczne i rzekomoanafilaktyczne są nie do rozróżnienia. Ogólnoustrojowe krwawienie (powszechne w ukąszeniach przez dużo niebezpieczniejsze żmije, np. Bitis gabonica) jest niespotykane. Zdarzają się miejscowe krwawienia z dziąseł, nosa, krwawienia do płuc, z przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego, do jam ciała i przestrzeni zaotrzewnowej. W badaniach laboratoryjnych często obserwowana jest leukocytoza z neutrofilią mogącą osiągnąć stężenie ≥20 tys. kom./mm3.8 Początkowo mogą wystąpić cechy hemokoncentracji (określone przez wzrost wartości hematokrytu), a później niedokrwistość. Zjawiska te spowodowane są zwiększeniem przepuszczalności naczyń krwionośnych, wynaczynieniem osocza do przestrzeni pozanaczyniowej i hemolizą.2,8,18 Czasem występują nieprawidłowości w układzie krzepnięcia, wyrażone przez trombocytopenię, zwiększenie wskaźnika protrombinowego, wydłużenie czasu protrombinowego (PT – prothrombin time) i kaolinowo-kefalinowego (APTT – activated partial thromboplastin time), zmniejszenie stężenia fibrynogenu, zwiększenie stężenia dimerów D. W moczu stwierdza się białkomocz, krwiomocz, podwyższone wartości mocznika i kreatyniny.2 Badanie EKG może ujawnić zaburzenia rytmu serca, bradykardię lub tachykardię, migotanie przedsionków, zmiany załamka T, obniżenie albo uniesienie odcinka ST lub blok przedsionkowo-komorowy stopnia II.

Metody leczenia i postępowanie z osobą ukąszoną przez żmiję

Celem pierwszej pomocy jest opóźnienie wchłaniania się jadu i zapobieganie zagrażającym życiu objawom.