Dostęp Otwarty

Standardy w leczeniu

Standardy leczenia nadczynności tarczycy

dr hab. n. med. Aldona Kowalska, prof. UJK

Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu UJK w Kielcach

Klinika Endokrynologii Świętokrzyskiego Centrum Onkologii w Kielcach

Dane do korespondencji: dr hab. n. med. Aldona Kowalska, prof. UJK, Klinika Endokrynologii, Świętokrzyskie Centrum Onkologii, ul. Artwińskiego 3, 25-734 Kielce; e-mail: aldonako@onkol.kielce.pl, aldona.kowalska@onkol.kielce.pl

Nadczynność tarczycy w Polsce powodują najczęściej choroba Gravesa-Basedowa i wole guzkowe nadczynne. Dostępne są trzy metody terapii: leki przeciwtarczycowe, izotop 131I oraz leczenie operacyjne. Leczenie nadczynności zależy od jej przyczyny, współistniejących schorzeń oraz preferencji chorego.

Small_kowalska_aldona_opt

dr hab. n. med. Aldona Kowalska, prof. UJK

Wprowadzenie

Nadczynność tarczycy to zespół objawów klinicznych wywołanych przez nadmierne wytwarzanie hormonów tarczycy. Pojęciem szerszym jest tyreotoksykoza, czyli zespół objawów wynikających z nadmiernych stężeń hormonów tarczycy we krwi, niezależnie od źródła i przyczyny ich nadmiaru. Powodem tyreotoksykozy oprócz nadczynności tarczycy mogą być podostre zapalenie tarczycy, polekowe zapalenia związane z destrukcją miąższu tarczycy (obserwowane np. w przebiegu leczenia interferonem, amiodaronem), wole jajnikowe, przerzuty zróżnicowanego raka tarczycy czy nadmierna podaż hormonów tarczycy w postaci leku. W krajach o wysokiej podaży jodu dla populacji, np. w USA, najczęstszą przyczyną nadczynności tarczycy jest choroba Gravesa-Basedowa.1,2 W Polsce ze względu na wieloletni okres niedoboru jodu nadczynność tarczycy powodowana jest jednakowo często przez chorobę Gravesa-Basedowa i przez wole guzkowe.

W obu schorzeniach nasilenie nadczynności może być różne – od postaci subklinicznych definiowanych jako stan niskiego stężenia TSH przy prawidłowych stężeniach hormonów tarczycowych aż do klinicznie jawnej nadczynności, charakteryzującej się dużymi stężeniami hormonów tarczycowych we krwi.

Wole guzkowe to choroba postępująca – do znacznego nasilenia nadczynności tarczycy może dojść zwłaszcza po zwiększeniu podaży jodu. Natomiast ok. 30% przypadków choroby Gravesa-Basedowa ustępuje samoistnie nawet bez leczenia farmakologicznego.3

Konsekwencje kliniczne nadczynności tarczycy

Nadmiar hormonów tarczycy działa na różne narządy w ustroju, powoduje nasilenie procesów termogenezy, przyspieszenie podstawowej przemiany materii. Bardzo istotne są zmiany w układzie krążenia – pojawiające się zaburzenia rytmu serca, zdarzenia zakrzepowo-zatorowe, zaostrzenie niewydolności krążenia czy niewydolności wieńcowej stanowią poważne zagrożenie dla zdrowia i życia pacjentów. Ponadto nieleczona nadczynność tarczycy może powodować chudnięcie, osłabienie siły mięśniowej, drżenia, osteoporozę, objawy ze strony układu nerwowego z zaburzeniami sfery psychicznej włącznie.4,5 Nasilenie objawów klinicznych zależy nie tylko od stężenia hormonów tarczycy, ale także od wieku pacjenta i chorób współistniejących.6

Ocena nasilenia nadczynności tarczycy

Przygotowując plan leczenia, w pierwszej kolejności należy ocenić nasilenie nadczynności tarczycy. U starszych pacjentów konieczna jest wnikliwa ocena kardiologiczna charakteryzująca wydolność układu krążenia, obecność zaburzeń rytmu czy wydolność przepływu wieńcowego. U chorych z objawami z układu krążenia oprócz leków przeciwtarczycowych niezbędne jest leczenie niewydolności krążenia, niewydolności wieńcowej czy arytmii. U pacjentów z migotaniem przedsionków nieodzowna może być terapia przeciwkrzepliwa. Leczenie ciężkiej nadczynności tarczycy trzeba podjąć bezzwłocznie, jeszcze zanim przeprowadzi się pełną diagnostykę umożliwiającą ustalenie przyczyny nadczynności.

Biochemiczne potwierdzenie nadczynności tarczycy

Jeśli kliniczne podejrzenie nadczynności tarczycy jest mocne, należy jednocześnie oznaczyć TSH, FT4 i T3 lub FT3. Obniżone stężenie TSH jest najczulszym wskaźnikiem nadmiaru hormonów tarczycy i najwcześniej uchwytnym odchyleniem w badaniach biochemicznych.7 Prawidłowe lub podwyższone stężenie TSH u chorych z nadczynnością tarczycy może dotyczyć rzadkich guzów przysadki wydzielających TSH lub wynikać z obecności przeciwciał heterofilnych zakłócających oznaczenia lub zażywanej przez pacjenta biotyny. Przy podejrzeniu przeciwciał heterofilnych wykonuje się oznaczenia w seryjnych rozcieńczeniach surowicy lub innym testem, natomiast odstawienie biotyny i powtórzenie badania po 2 dniach przerwy jest zalecane przy podejrzeniu oddziaływania biotyny na uzyskane wyniki.8 Oznaczanie wolnych hormonów tarczycy pozwala uniknąć wpływu zaburzeń białkowych. W praktyce klinicznej ugruntowane miejsce mają testy do oznaczeń FT4, natomiast testy do oznaczeń FT3 nie są tak szeroko zaakceptowane i nie mają przewagi nad oznaczeniami całkowitej T3.

Rozpoznanie przyczyny nadczynności tarczycy

Ustalenie przyczyny nadczynności tarczycy pozwala na prawidłowe zaplanowanie leczenia. U chorych z umiarkowaną czy łagodną nadczynnością nie trzeba natychmiast włączać leków przeciwtarczycowych. Kilka dni zwłoki przeznaczonych na pełną diagnostykę nie stanowi dla nich zagrożenia, a pozwala na wybór optymalnej formy terapii. Już badanie przedmiotowe dostarcza istotnych informacji o przyczynie nadczynności – wole z wyraźnie wzmożonym przepływem naczyniowym, obrzęk przedgoleniowy, orbitopatia przemawiają za chorobą Gravesa-Basedowa. W większości przypadków do pełnego rozpoznania konieczne są dodatkowe badania – USG tarczycy z oceną echogeniczności miąższu, przepływu naczyniowego, zmian ogniskowych (ich wielkości i charakteru); badanie scyntygraficzne tarczycy z oceną jodochwytności oraz badanie przeciwciał przeciw receptorowi dla TSH. Dostępne są dwa rodzaje testów: wykrywające zarówno przeciwciała stymulujące, jak i hamujące – TRAb (thyrotropin receptor antibodies) oraz oznaczające wyłącznie przeciwciała stymulujące – TSI (thyroid stimulating immunoglobulines).

Leczenie choroby Gravesa-Basedowa

Nadczynność tarczycy w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa wynika z wytwarzania przez układ immunologiczny przeciwciał stymulujących tyreocyty do produkcji i uwalniania do krwi nadmiaru hormonów tarczycy. Leczenie farmakologiczne ma na celu łagodzenie objawów klinicznych i blokowanie wytwarzania hormonów do czasu osiągnięcia remisji immunologicznej. Porównanie stanu pacjentów nieleczonych farmakologicznie z tymi, którzy takie leczenie otrzymali, wskazuje na pewne działanie immunosupresyjne leków, o czym świadczy wyższy odsetek remisji u leczonych.9 U części chorych po 6-12 miesiącach dochodzi do zaprzestania wytwarzania przeciwciał i powrotu do zdrowia. U niektórych mimo upływu czasu nie wygasa powstawanie przeciwciał i konieczne jest leczenie radykalne lub w wybranych przypadkach przewlekłe stosowanie leków przeciwtarczycowych.

W leczeniu nadczynności tarczycy spowodowanej chorobą Gravesa-Basedowa dysponujemy trzema formami terapii: lekami przeciwtarczycowymi, 131I oraz leczeniem operacyjnym. Po ustaleniu rozpoznania należy przedyskutować z pacjentem możliwe metody leczenia, ich zalety i konsekwencje dokonanego wyboru (w tym spowodowanie niedoczynności tarczycy wymagającej dożywotniej substytucji hormonalnej po leczeniu operacyjnym lub 131I), a także istniejącego ryzyka nasilenia orbitopatii przy wyborze 131I.

Sytuacje kliniczne skłaniające do wyboru leczenia za pomocą 131I

Leczenie izotopem 131I rekomendowane jest, jeśli kobieta planuje ciążę (będzie to możliwe po kilku miesiącach od ustąpienia nadczynności i wyrównaniu funkcji tarczycy). Tę formę leczenia trzeba także rozważyć w pierwszej kolejności u pacjentów z innymi schorzeniami zwiększającymi ryzyko operacyjne lub u tych, którzy w przeszłości przebyli już operację tarczycy albo teleradioterapię szyi. O leczeniu 131I należy pomyśleć, jeśli chory nie toleruje leków przeciwtarczycowych lub jeśli mimo ich stosowania doszło do nawrotu nadczynności.