Sytuacje kliniczne skłaniające do wyboru leczenia za pomocą leków przeciwtarczycowych

Leczenie farmakologiczne to leczenie z wyboru u chorych (zwłaszcza u kobiet) z niewielkim nasileniem nadczynności, jeśli rozmiary tarczycy nie są zbyt duże, a stężenie przeciwciał przeciwreceptorowych jest niewielkie. Leki przeciwtarczycowe są także preferowaną formą terapii nadczynności tarczycy podczas ciąży w tych przypadkach, w których leczenie jest konieczne.

Leczenie farmakologiczne jest akceptowane jako przewlekłe u chorych z innymi poważnymi schorzeniami i ograniczoną oczekiwaną długością życia, a także z umiarkowaną i ciężką orbitopatią lub jeśli są istotne przeciwwskazania do operacji i nie ma zgody albo warunków na terapię ¹³¹I.

Sytuacje kliniczne skłaniające do wyboru leczenia chirurgicznego

Leczenie chirurgiczne jest preferowane, jeśli:

• kobieta planuje ciążę w okresie krótszym niż 6 miesięcy
• tarczyca powoduje objawy uciskowe i jej objętość przekracza 80 ml
• stwierdzana niska jodochwytność nie gwarantuje powodzenia terapii izotopowej.

Na leczenie operacyjne należy zdecydować się zawsze, jeśli są dodatkowe wskazania do zabiegu, jak podejrzenie choroby nowotworowej, współistniejąca nadczynność przytarczyc, a także u chorych z umiarkowaną i ciężką orbitopatią.

Przeciwwskazania do poszczególnych metod leczenia

Leczenie za pomocą ¹³¹I

Bezwzględne przeciwwskazania to trwająca lub planowana w okresie krótszym niż 6 miesięcy ciąża, okres laktacji, podejrzenie lub obecność zmiany nowotworowej w tarczycy. Leczenie za pomocą ¹³¹I pociąga za sobą konieczność przestrzegania określonych zaleceń ochrony radiologicznej; brak zgody lub możliwości stosowania się do nich stanowi przeciwwskazanie do terapii izotopowej.

Leczenie lekami przeciwtarczycowymi

Bezwzględne przeciwwskazanie dotyczy chorych, którzy przyjmowali wcześniej te leki i wystąpiły u nich poważne działania niepożądane (agranulocytoza, toksyczne uszkodzenie wątroby, zapalenie naczyń).

Leczenie chirurgiczne

Przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego są choroby współistniejące, zwłaszcza układu sercowo-naczyniowego lub płuc. Zabieg jest także przeciwwskazany, jeśli oczekiwany okres życia chorego nie jest długi, np. w krańcowym stadium chorób nowotworowych. Jeżeli zachodzi bezwzględna konieczność leczenia operacyjnego kobiet w ciąży, optymalny do tego celu jest drugi trymestr. Należy jednak pamiętać, że nawet w tym okresie nie jest to w pełni bezpieczne i może przyczynić się do zwiększenia ryzyka przedwczesnego porodu.¹⁰ Operacja tarczycy wiąże się z ryzykiem niedoczynności przytarczyc i porażenia fałdu głosowego. Liczba powikłań zależy od zakresu operacji i doświadczenia chirurga.

Leczenie lekami przeciwtarczycowymi

Terapia lekami przeciwtarczycowymi może stanowić pierwszy etap przygotowujący do leczenia ¹³¹I czy operacyjnego lub być samodzielną formą leczenia. Przed włączeniem leku należy wykonać badanie morfologii krwi z oceną liczby granulocytów oraz oznaczyć aktywność transaminaz. U pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa często obserwuje się mniejszą liczbę leukocytów we krwi, ale wartości granulocytów <1000/mm³ są przeciwwskazaniem do terapii lekami przeciwtarczycowymi. W tej grupie chorych aktywność transaminaz jest dość często podwyższona, jednak wartości przekraczające 5-krotnie górne wartości referencyjne są także przeciwwskazaniem do podjęcia leczenia.¹¹

Dostępne są dwa leki – tiamazol i propylotiouracyl. W większości przypadków lekiem z wyboru jest tiamazol ze względu na korzystniejszy profil bezpieczeństwa. Propylotiouracyl może powodować ciężkie uszkodzenie wątroby i z tego powodu wskazania do jego stosowania są mocno ograniczone. Zalecany jest do leczenia: nadczynności tarczycy w pierwszym trymestrze ciąży (rzadziej wady płodu niż tiamazol), przełomu tarczycowego (hamuje konwersję T₄ do T₃) i jako lek drugiego wyboru przy łagodnych działaniach niepożądanych tiamazolu. Przed rozpoczęciem terapii należy poinformować chorego o możliwych działaniach niepożądanych leku, zwłaszcza o ryzyku agranulocytozy mogącej objawić się gorączką, bólem gardła czy zapaleniem jamy ustnej oraz hepatotoksyczności objawiającej się bólem brzucha, ciemnym zabarwieniem moczu czy odbarwionym stolcem. Wymienione objawy powinny skłonić chorego do odstawienia leku i pilnego zgłoszenia się do lekarza.

Dawkowanie leków zależy od nasilenia nadczynności tarczycy, wielkości wola. Zbyt małe dawki mogą być nieskuteczne lub znacznie wydłużać czas do osiągnięcia poprawy klinicznej, natomiast duże zwykle częściej powodują działania niepożądane. Obowiązuje zasada wyższych dawek na początku leczenia i stopniowej ich redukcji wraz z uzyskiwaną poprawą stanu chorego. Tiamazol stosowany jest w dawce 5-60 mg jednorazowo lub 2 razy na dobę. Propylotiouracyl ze względu na krótszy okres półtrwania musi być podawany częściej, 2-3 razy na dobę po 50-150 mg. Łagodne działania niepożądane leków przeciwtarczycowych w postaci wysypki skórnej zdarzają się dość często: u 6% pacjentów leczonych tiamazolem i 3% leczonych propylotiouracylem.¹² W większości przypadków wystarcza zmniejszenie dawki czy dołączenie leku przeciwhistaminowego; nie ma potrzeby przerywania leczenia. Inne działania niepożądane to bóle mięśni i stawów, nudności, wymioty, zaburzenia smaku, wzrost aktywności aminotransferaz, przejściowa granulocytopenia lub małopłytkowość. U większości pacjentów wymagają one zmniejszenia dawki lub zmiany leku przeciwtarczycowego na lek z innej grupy. Ciężkie powikłania w postaci agranulocytozy, toksycznego uszkodzenia wątroby czy zapalenia naczyń zdarzają się rzadko. Agranulocytoza występuje z częstością 0,1-0,27%, częściej przy propylotiouracylu i przy wyższych dawkach. Najczęściej pojawia się w ciągu pierwszych 60 dni przyjmowania leków, ale może także wystąpić później, nawet przy powtórnej terapii. Agranulocytoza stanowi bezwzględne wskazanie do hospitalizacji. W większości przypadków odstawienie leku, podanie steroidów, czynników stymulujących wzrost granulocytów i właściwe leczenie współistniejących zakażeń pozwalają na powrót do zdrowia. Śmiertelność chorych z agranulocytozą sięga 4%.^13,14

Hepatotoksyczność jest drugim poważnym działaniem niepożądanym leków przeciwtarczycowych. Występuje u ok. 0,03% leczonych.¹⁴ Obserwowano uszkodzenia cholestatyczne i wątrobowokomórkowe. Najcięższe przypadki piorunującego uszkodzenia wątroby prowadzącego do zgonu opisano po propylotiouracylu. Szczególnie podatne na uszkodzenia wątroby są dzieci.¹⁵

Zapalenie naczyń związane z wytwarzaniem przeciwciał ANCA jest kolejnym ciężkim działaniem niepożądanym. Pojawia się zwykle przy długotrwałym leczeniu, częściej po propylotiouracylu i u dzieci. W większości przypadków odstawienie leków powoduje ustąpienie zapalenia naczyń; niekiedy konieczne jest leczenie immunosupresyjne. Chorzy, u których wystąpiły ciężkie działania niepożądane, nie powinni nigdy więcej przyjmować leków przeciwtarczycowych. Należy ich skierować na leczenie ¹³¹I lub chirurgiczne.