Monitorowanie leczenia farmakologicznego

Należy monitorować FT₄ i T₃, pamiętając, że stężenie TSH normalizuje się zdecydowanie później. Pierwsza ocena powinna się odbyć po 2-6 tygodniach. Po uzyskaniu normalizacji stężenia hormonów tarczycowych trzeba zmniejszyć dawkę leków o 30-50% i ponownie ocenić stężenia hormonów po 4-6 tygodniach. Jeśli stan eutyreozy utrzymuje się przy niewielkich dawkach leków, badania można powtarzać co 2-3 miesiące.¹¹ Leczenie farmakologiczne powinno trwać 12-18 miesięcy. Badanie morfologii czy transaminaz nie jest rekomendowane jako postępowanie rutynowe; dotyczy tylko chorych, u których na podstawie zgłaszanych dolegliwości pojawia się podejrzenie agranulocytozy czy toksyczności wątrobowej.¹¹ Przed zakończeniem terapii należy ocenić stężenie przeciwciał przeciwreceptorowych. Ryzyko nawrotu choroby sięga 80-100% u tych pacjentów będących w eutyreozie po zakończonym leczeniu farmakologicznym, u których na koniec leczenia stwierdza się podwyższone stężenie przeciwciał. Ryzyko to bywa zdecydowanie mniejsze (20-30%), jeśli stężenie przeciwciał jest niskie. Zatem u chorych z przetrwałym podwyższonym stężeniem przeciwciał zaleca się kontynuację leczenia farmakologicznego do czasu remisji immunologicznej lub skierowanie ich na leczenie ¹³¹I bądź operacyjne. Podobnie jeśli po pełnym okresie leczenia farmakologicznego nie utrzymuje się stan eutyreozy, należy skierować chorego na leczenie ¹³¹I lub operacyjne. W niektórych przypadkach można także rozważyć przewlekłą terapię małymi dawkami leków przeciwtarczycowych. Chorzy, u których leczenie farmakologiczne zakończyło się powrotem prawidłowej czynności tarczycy i remisją immunologiczną, powinni podlegać okresowej kontroli. Badanie TSH należy wykonywać początkowo co kilka, a następnie co 6-12 miesięcy, aby w momencie nawrotu choroby szybko go rozpoznać. Nawrót nadczynności tarczycy po leczeniu farmakologicznym stanowi wskazanie do leczenia ¹³¹I lub operacyjnego.¹¹

Leczenie ¹³¹I

Terapia izotopem ¹³¹I stosowana od ponad 70 lat jest bezpieczna i dobrze tolerowana. W pierwszych tygodniach po leczeniu może dojść do przejściowego nasilenia nadczynności tarczycy i z tego powodu należy rozważyć przygotowanie do terapii lekami przeciwtarczycowymi i β-adrenolitykami. Uzyskanie wstępnej eutyreozy jest wskazane szczególnie u ludzi starszych ze współistniejącymi schorzeniami układu krążenia. Jeśli chory otrzymuje leki przeciwtarczycowe, należy je odstawić na 2-3 dni przed terapią; można do nich wrócić po 3-7 dniach i stopniowo odstawiać po osiągnięciu eutyreozy. Leczenia ¹³¹I nie można prowadzić u kobiet w ciąży – konieczne jest wcześniejsze wykonanie testu ciążowego. Każdy chory otrzymuje na piśmie informacje o zasadach ochrony radiologicznej, zapoznaje się z nią i zobowiązuje się do przestrzegania zaleceń. Większość terapii w Polsce przeprowadza się ambulatoryjnie. Obowiązujące przepisy dopuszczają stosowanie do 800 Mbq ¹³¹I w warunkach ambulatoryjnych. Stosowanie izotopu o wyższych aktywnościach wymaga hospitalizacji na oddziałach przystosowanych do leczenia izotopowego. Leczenie ¹³¹I pociąga za sobą niewielkie ryzyko progresji lub wywołania orbitopatii.¹⁶ W przypadku łagodnej orbitopatii po terapii izotopowej zaleca się doustne podawanie steroidów przez 6-12 tygodni. Chorzy po leczeniu ¹³¹I powinni podlegać okresowej kontroli pod kątem niedoczynności tarczycy, a jeśli ona wystąpi, konieczne jest dożywotnie leczenie substytucyjne preparatami lewotyroksyny.

Leczenie operacyjne

Jeśli zostanie podjęta decyzja o leczeniu operacyjnym, chory musi być do niego przygotowany. Po pierwsze konieczne jest osiągnięcie wyrównania hormonalnego. Leki przeciwtarczycowe podaje się do dnia operacji, natomiast β-adrenolityki odstawia się stopniowo po niej. Na 7-10 dni przed operacją podaje się jodek potasu w postaci płynu Lugola 3 razy po 5-7 kropli. Podanie jodu ma na celu zmniejszenie krwawienia podczas zabiegu. Ostatnie obserwacje wskazują na korzyści z przedoperacyjnego podania węglanu wapnia i witaminy D₃; takie postępowanie zmniejsza ciężkość pooperacyjnej hipokalcemii.¹⁷ Operację powinien wykonać chirurg z dużym doświadczeniem w chirurgii tarczycy. Zakres zabiegu to całkowite lub prawie całkowite wycięcie tego narządu. Subtotalna operacja może skutkować nawrotem nadczynności. Po jej wykonaniu należy oznaczyć stężenie wapnia, a w przypadku rozpoznania niedoczynności przytarczyc rozpocząć suplementację preparatami wapnia i aktywnym metabolitem witaminy D₃. Leczenie substytucyjne trzeba początkowo prowadzić tak, żeby utrzymywać stężenie wapnia w zakresie dolnych wartości referencyjnych, co umożliwia szybszy powrót do prawidłowego funkcjonowania pozostałych przytarczyc. Zaraz po operacji należy rozpocząć leczenie substytucyjne preparatami lewotyroksyny, które musi być prowadzone przez całe życie.

Leczenie wola guzkowego nadczynnego

Chorzy z wolem guzkowym nadczynnym powinni być leczeni ¹³¹I lub operacyjnie. Przewlekła terapia lekami przeciwtarczycowymi jest akceptowalna tylko w nielicznych przypadkach: jeśli pacjent nie wyraża zgody na operację lub leczenie ¹³¹I, jeśli prognozowany okres życia nie jest długi, a chory dobrze toleruje leki.

Sytuacje kliniczne skłaniające do wyboru leczenia za pomocą ¹³¹I

Leczenie ¹³¹I preferowane jest u starszych pacjentów ze współistniejącymi schorzeniami zwiększającymi ryzyko operacyjne, jeśli do nawrotu choroby doszło po wcześniejszej operacji subtotalnej tarczycy, jeśli rozmiary wola nie są zbyt duże, a wychwyt jodu gwarantuje skuteczność terapii.

Sytuacje kliniczne skłaniające do wyboru leczenia chirurgicznego

Leczenie chirurgiczne wola guzkowego zalecane jest dla chorych z dużymi rozmiarami wola (>80 g) z towarzyszącymi objawami uciskowymi, z wolem zamostkowym, przy współistniejących innych schorzeniach będących wskazaniem do operacji (np. podejrzenie raka tarczycy czy obecność pierwotnej nadczynności przytarczyc). Leczenie operacyjne preferowane jest także, jeśli konieczne jest szybkie uzyskanie eutyreozy, a także jeśli wychwyt jodu nie gwarantuje powodzenia terapii izotopowej.

Leczenie ¹³¹I wola guzkowego nadczynnego

Chorzy z niewielkim nasileniem nadczynności tarczycy przed podaniem radioaktywnego jodu nie muszą otrzymywać leków przeciwtarczycowych. Takie przygotowanie bywa natomiast konieczne przy ciężkim nasileniu objawów, zwłaszcza u starszych pacjentów ze schorzeniami współistniejącymi. Wstępne leczenie farmakologiczne nie powinno doprowadzić do wyraźnego zwiększenia TSH, gdyż zwiększa to wychwyt izotopu przez zdrową część tarczycy i nasila ryzyko jej niedoczynności. Jeśli decydujemy się na przygotowanie w postaci leków przeciwtarczycowych, to preparaty te należy odstawić na kilka dni przed leczeniem izotopowym; można do nich powrócić po 3-7 dniach i stopniowo odstawiać je wraz z uzyskiwaniem eutyreozy. Chorzy po leczeniu izotopowym wymagają okresowej oceny czynności tarczycy. Po 24 latach od leczenia ponad 60% z nich będzie miało niedoczynność tarczycy.¹⁸

Leczenie operacyjne wola guzkowego nadczynnego

Leczenie operacyjne tarczycy powinien przeprowadzić doświadczony chirurg. Zakres operacji to całkowite wycięcie tarczycy w przypadku wola wieloguzkowego, natomiast przy pojedynczym guzie nadczynnym operacja płata z guzem lub tylko cieśni, jeśli tam zlokalizowany jest guz. Przed operacją chorzy powinni otrzymać leki przeciwtarczycowe i w razie potrzeby także β-adrenolityki, aby osiągnąć wyrównanie hormonalne. Leki przeciwtarczycowe są odstawiane w momencie operacji, natomiast β-adrenolityki należy odstawiać stopniowo po niej. Ocena stężenia wapnia i ewentualne leczenie pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc wygląda tak, jak opisano to w leczeniu choroby Gravesa-Basedowa. Pooperacyjna terapia preparatami LT₄ zależy od zakresu operacji – konieczna jest zawsze, jeśli wykonano całkowite wycięcie tarczycy, natomiast po wycięciu jednego płata lub cieśni decyzję podejmuje się po 4-6 tygodniach od operacji na podstawie wyniku oznaczenia TSH.

Subkliniczna nadczynność tarczycy

Subkliniczna nadczynność tarczycy to stan obniżonego stężenia TSH, któremu towarzyszą prawidłowe stężenia hormonów tarczycowych. Decyzja o konieczności leczenia zależy od istniejących objawów, stężenia TSH, wieku pacjentów i chorób współistniejących. Wykazano, że subkliniczna nadczynność bywa przyczyną zwiększonej śmiertelności z powodów sercowo-naczyniowych. Ryzyko było najwyższe u ludzi starszych i przy niższym stężeniu TSH.¹⁹

Subkliniczna nadczynność tarczycy zwiększa ryzyko migotania przedsionków i udaru mózgu – ryzyko to jest najwyższe u ludzi starszych i przy niższym stężeniu TSH.²⁰ Wiele badań wskazuje na obniżanie się gęstości mineralnej kości u kobiet po menopauzie z subkliniczną nadczynnością tarczycy. Powyższe obserwacje pozwoliły na utworzenie zaleceń postępowania w przypadku subklinicznej nadczynności tarczycy zależnie od wieku chorych, stężenia TSH i współistniejących schorzeń. Przy stężeniu TSH <0,1 mj./l zaleca się terapię u wszystkich chorych z objawami nadczynności, ≥65 r.ż. ze współistniejącymi chorobami układu krążenia, z osteoporozą oraz u kobiet po menopauzie, jeśli nie podlegają terapii estrogenowej lub terapii bisfosfonianami. Leczenie można natomiast rozważyć przy TSH <0,1 mj./l mimo braku wymienionych cech. Podobnie można je wziąć pod uwagę przy TSH niższym od dolnych wartości referencyjnych, ale ≥0,1 mj./l przy wieku ≥65 lat, jeśli są objawy nadczynności lub współistnieją choroby układu krążenia bądź osteoporoza. Jeśli stwierdza się TSH poniżej dolnej wartości referencyjnej, ale ≥0,1 mj./l dla chorych <65 lat przy braku objawów i chorób współistniejących, można pozostawić pacjentów pod obserwacją lub rozważyć leczenie.

Zasady leczenia chorych z subkliniczną nadczynnością tarczycy zależą od przyczyn nadczynności i są takie same jak w przypadku leczenia choroby pełnoobjawowej.¹¹