Leczenie nadczynności tarczycy podczas ciąży

Podejmując decyzje o leczeniu nadczynności tarczycy w czasie ciąży, należy ustalić, czy jest ona spowodowana chorobą Gravesa-Basedowa, wolem guzkowym nadczynnym czy też jest to tyreotoksykoza ciężarnych. W wątpliwych przypadkach rozstrzygające może być oznaczenie przeciwciał przeciw receptorowi dla TSH. Tyreotoksykoza ciężarnych w większości przypadków ustępuje samoistnie w drugim trymestrze ciąży i nie wymaga leczenia. Jeśli konieczne jest leczenie farmakologiczne, to w pierwszym trymestrze ciąży preferowany jest propylotiouracyl, natomiast w drugim i trzecim tiamazol. Terapię należy prowadzić możliwie najniższymi dawkami leków, tak aby stężenia hormonów tarczycy pozostawały w górnych wartościach referencyjnych dla kobiet ciężarnych lub nieco powyżej, natomiast stężenie TSH nieco poniżej wartości referencyjnych. Obowiązują częsta kontrola stężenia hormonów i modyfikacja dawek leków. U ciężarnych z chorobą Gravesa-Basedowa, także tych leczonych przed ciążą izotopem 131I, między 18 a 22 tygodniem ciąży trzeba oznaczyć stężenie przeciwciał przeciw receptorowi dla TSH i jeśli jest ono duże (ponad 3-krotnie wyższe niż górna wartość referencyjna testu), wdraża się procedury oceny płodowej, a następnie noworodkowej nadczynności tarczycy.21 Leczenie za pomocą 131I podczas ciąży jest przeciwwskazane, podobnie leczenie operacyjne, które tylko w wyjątkowych wskazaniach można brać pod uwagę w drugim trymestrze ciąży.

Podsumowanie

Leczenie nadczynności tarczycy zależy od jej przyczyny. Dostępne są trzy metody: leczenie farmakologiczne, za pomocą izotopu 131I oraz operacyjne. Przed podjęciem decyzji należy omówić z chorym zalety i wady stosowanych metod, ryzyko powikłań oraz przewlekłe konsekwencje wybranej terapii. Lekiem pierwszego wyboru jest tiamazol. Wyjątek stanowi leczenie ciężarnej w pierwszym trymestrze ciąży – wtedy zalecany jest propylotiouracyl. Leczenie farmakologiczne jako docelowe może być prowadzone w chorobie Gravesa-Basedowa oraz rzadko przewlekle w wolu guzkowym nadczynnym, jeśli istnieją istotne przeciwwskazania do operacji czy leczenia 131I. Chorzy z nadczynnością tarczycy oraz wolem guzkowym wymagają leczenia operacyjnego lub 131I. U niektórych z nich wskazane jest podanie leków przeciwtarczycowych i/lub β-adrenolityku jako przygotowanie do radykalnych metod terapii. Wykonywanie operacji przez lekarza doświadczonego w chirurgii tarczycy zmniejsza ryzyko powikłań operacyjnych. Szczególnej troski w trakcie leczenia nadczynności tarczycy wymagają kobiety w ciąży.

Najistotniejsze zmiany w podejściu do diagnostyki i leczenia nadczynności tarczycy, które pojawiły się w rekomendacjach Amerykańskiego Towarzystwa Tyreologicznego z 2016 r., to wskazanie przeciwciał przeciwreceptorowych oraz USG jako badania istotnego do ustalenia jej przyczyny. Kolejną zmianą jest wykorzystanie oznaczeń przeciwciał przeciwreceptorowych przy podejmowaniu decyzji o zakończeniu terapii lekami przeciwtarczycowymi w chorobie Gravesa-Basedowa. W nowych zaleceniach częściej akceptuje się przewlekłe leczenie niewielkimi dawkami leków przeciwtarczycowych w wybranych grupach pacjentów. Kolejna istotna nowość w podejściu do leczenia to wskazanie na konieczność suplementacji wapnia i witaminy 25OHD3 lub w niektórych przypadkach kalcytriolu przed leczeniem operacyjnym jako postępowania zmniejszającego ryzyko pooperacyjnej hipokalcemii.

Standards of treatment in hyperthyroidism

Abstract

The most common causes of hyperthyroidism in Poland are Graves' disease and nodular thyroid disease. Three treatment options are available, namely antithyroid drugs, radioiodine therapy and surgical treatment. The treating physician and patient should discuss each of these treatment options, including the logistics, benefits, expected speed of recovery, drawbacks and potential side effects. Treatment of hyperthyroidism depends on its cause. The final decision depends on the patient’s personal preferences.

Pharmacological treatment as a target treatment may be used in Graves' disease and long-term continuous treatment with antithyroid drugs may be considered in selected cases of nodular goitre especially if there are significant contraindications to surgery or radioiodine treatment. Patients with toxic nodular goitre require surgery or radioiodine treatment. If the decision is taken to commence treatment with antithyroid drugs the first-line drug is thiamazole. The treatment of pregnant women in the first trimester of pregnancy is an exception as propylthiouracil is recommended for these patients.

The most important changes in the approach to diagnosis and treatment of hyperthyroidism which appeared in the 2016 recommendations of the American Thyroid Association comprise the use of anti-receptor antibody testing and ultrasound examination as useful for determining the cause of hyperthyroidism and the use of TSH receptor antibody determinations in the decision to withdraw antithyroid drug therapy in Graves-Basedow disease. A new approach is wider acceptance of chronic treatment with low doses of antithyroid drugs in selected groups of patients and acknowledgement of the crucial importance of the patient's preferences when choosing a therapy. Another important novelty in the therapeutic approach is a recommendation of calcium supplementation and administration of 25OHD3 or, in some cases, 1,25OHD3 before surgery to reduce the risk of postoperative hypocalcaemia.

Piśmiennictwo

1. Laurberg P, Pedersen KM, Vestergaard H, Sigurdsson G. High incidence of multinodular toxic goitre in the elderly population in a low iodine intake area vs. High incidence of Graves’ disease in the young in a high iodine intake area: comparative surveys of thyrotoxicosis epidemiology in East-Jutland Denmark and Iceland. J Intern Med 1991;229:415-20.

2. Abraham-Nordling M, Bystrom K, Torring O, et al. Incidence of hyperthyroidism in Sweden. Eur J Endocrinol 2011;165:899-905.

3. Codaccioni JL, Orgiazzi J, Blanc P, et al. Lasting remissions in patients treated for Graves’ hyperthyroidism with propranolol alone: a pattern of spontaneous evolution of the disease. J Clin Endocrinol Metab 1988;67:656-62.

4. Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm. Endocrinol Metab Clin North Am 1993;22:263-77.

5. Hall P, Lundell G, Holm LE. Mortality in patients treated for hyperthyroidism with iodine-131. Acta Endocrinol (Copenh) 1993;128:230-4.

6. Boelaert K, Torlinska B, Holder RL, et al. Older subjects with hyperthyroidism present with a paucity of symptoms and signs: a large cross-sectional study. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:2715-26.

7. Spencer CA, LoPresti JS, Patel A, et al. Applications of a new chemiluminometric thyrotropin assay to subnormal measurement. J Clin Endocrinol Metab 1990;70:453-60.

8. Barbesino G. Misdiagnosis of Graves’ Disease with apparent severe hyperthyroidism in a patient taking biotin megadoses. Thyroid 2016;26:860-3.

9. Abraham P, Avenell A, McGeoch SC, et al. Antithyroid drug regimen for treating Graves’ hyperthyroidism. Cochrane Database Syst Rev 2010;1:CD003420.

10. Kuy S, Roman SA, Desai R, et al. Outcomes following thyroid and parathyroid surgery in pregnant women. Arch Surg 2009;144:399-406.

11. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and other causes of Thyrotoxicosis Thyroid 2016;26(10):1343-1421.

12. Sundaresh V, Brito JP, Wang Z, et al. Comparative effectiveness of therapies for Graves’ hyperthyroidism: a systematic review and network meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2013;98:3671-7.

13. Nakamura H, Miyauchi A, Miyawaki N, et al. Analysis of 754 cases of antithyroid drug-induced agranulocytosis over 30 years in Japan. J Clin Endocrinol Metab 2013;98:4776-83.

14. Andersen SL, Olsen J, Laurberg P. Antithyroid drug side effects in the population and in pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 2016;101:1606-14.

15. Rivkees SA, Szarfman A. Dissimilar hepatotoxicity profiles of propylthiouracil and methimazole in children. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:3260-7.

16. Tra¨isk F, Tallstedt L, Abraham-Nordling M, et al. Thyroid Study Group of TT 96 Thyroid-associated ophthalmopathy after treatment for Graves’ hyperthyroidism with antithyroid drugs or iodine-131. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:3700-7.

17. Oltmann SC, Brekke AV, Schneider DF, et al. Preventing postoperative hypocalcemia in patients with Graves disease: a prospective study. Ann Surg Oncol 2015;22:952-8.

18. Holm LE, Lundell G, Israelsson A, et al. Incidence of hypothyroidism occurring long after iodine-131 therapy for hyperthyroidism. J Nucl Med 1982;23:103-7.

19. Gencer B, Collet TH, Virgini V, et al. Thyroid Studies Collaboration. Subclinical thyroid dysfunction and the risk of heart failure events: an individual participant data analysis from 6 prospective cohorts. Circulation 2012;126:1040-9.

20. Selmer C, Olesen JB, Hansen ML, et al. The spectrum of thyroid disease and risk of new onset atrial fibrillation: a large population cohort study. BMJ 2012;345:e7895.

21. Polak M, Le Gac I, Vuillard E, et al. Fetal and neonatal thyroid function in relation to maternal Graves’ disease. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2004;18:289-302.

Do góry