Dostęp Otwarty

Do oceny nasilenia choroby i jej oddziaływania na życie używa się skali UAS7 (urticaria activity score 7) rekomendowanej przez Europejską Akademię Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI – European Academy of Allergy and Clinical Immunology).1,12 UAS7 bazuje na objawach pokrzywki (bąbli i świądu), które ocenia sam pacjent w ciągu 24 godz. przez 7 dni (tab. 3). Na podstawie wyniku (sumy punktów z 7 dni) możemy dobierać odpowiednie leczenie, monitorować przebieg choroby, jak również oceniać jakość życia. Dodatkowo dla kompleksowej oceny jakości życia pacjenta z pokrzywką zalecane są specyficzne kwestionariusze (takie jak CU-Q2oL – kwestionariusz jakości życia pacjenta z pokrzywką przewlekłą), które w znacznym stopniu pomagają klinicyście w prowadzeniu chorego z przewlekłą pokrzywką.13,14 Ma to duże znaczenie, gdyż objawy i epizody ich nasilenia występują często w porze, gdy dostęp do lekarza jest utrudniony. To powoduje, że w wielu przypadkach lekarz nie może zobaczyć objawów i polega na opisie choroby przekazanym przez pacjenta lub zdjęciach. Jednocześnie świąd lub ból są objawami subiektywnymi, co dodatkowo utrudnia ocenę kliniczną.15

Small 8217

Tabela 3. Skala oceny nasilenia pokrzywki (UAS7 – urticaria activity score 7)1,12

Diagnostyka

Diagnostyka pokrzywki opiera się na badaniu podmiotowym (wywiadach) i przedmiotowym. Diagnozując, zwłaszcza pokrzywkę przewlekłą, należy zadać pacjentowi pytania dotyczące: czasu, częstości i długości utrzymywania się objawów. Istotne są: zmienność nasilenia w ciągu dnia, kształt, rozmiar i lokalizacja bąbli oraz ewentualne równoczesne występowanie obrzęku i innych objawów towarzyszących (świąd, ból). Nie można również zapomnieć o wywiadzie rodzinnym (występowanie pokrzywki i innych cech atopii u członków rodziny) i współwystępujących chorobach alergicznych czy infekcji. W identyfikacji czynnika wyzwalającego ogromnie ważne jest ustalenie związku objawów z działaniem czynników fizycznych lub wysiłkiem, stosowaniem leków (niesteroidowe leki przeciwzapalne [NLPZ], iniekcje, szczepienia, preparaty hormonalne, środki przeczyszczające, czopki, krople do oczu i uszu, środki medycyny alternatywnej) i spożytym pokarmem. Czasami pokrzywka bywa związana z rodzajem wykonywanej pracy oraz hobby, z pojawieniem się lub zanikaniem objawów w weekend, w czasie urlopu bądź podróży zagranicznej. Znaczenie mogą mieć ponadto: wszczepienie implantów chirurgicznych, reakcje na użądlenia owadów, a także korelacja objawów z fazami cyklu miesięcznego oraz czynnikami stresowymi.

Stwierdzenie w badaniu przedmiotowym typowych zmian pokrzywkowych nie nastręcza problemów. W przypadku pokrzywki przewlekłej natomiast dokładne badanie przedmiotowe powinno obejmować: wykonanie testu na obecność dermografizmu, zbadanie gruczołu tarczowego (powiększenie sugeruje proces autoimmunologiczny lub zaburzenia hormonalne), zbadanie węzłów chłonnych i/lub narządów miąższowych (powiększenie sugeruje zespół limfo- lub mieloproliferacyjny), diagnostykę zaburzeń dotyczących: stawów, nerek, OUN, skóry lub błon śluzowych (nasuwające podejrzenie układowych chorób tkanki łącznej).

Small 8349

Tabela 4. Zalecane badania dodatkowe w diagnostyce pokrzywek

W przypadku ostrej pokrzywki (najczęstszej) nie są wskazane żadne badania dodatkowe, nawet jako badania uzupełniające. U pacjentów, u których podejrzewana jest nadwrażliwość natychmiastowa typu I (atopia), można wykonać punktowe testy skórne lub badanie swoistych IgE w surowicy w celu wykrycia czynnika uczulającego. Może to pomóc w profilaktyce kolejnych epizodów pokrzywki lub innych chorób atopowych. Pokrzywki fizykalne wymagają wykonania testów fizycznych, a ich rodzaj zależy od podejrzewanego czynnika sprawczego. Większość z nich jest prosta do przeprowadzenia i da się je wykonać nawet ambulatoryjnie (tab. 4). Rozpoznanie pokrzywki z reguły nie nastręcza wielu problemów, ale z ustaleniem jej przyczyn jest wręcz odwrotnie. Wielokrotnie objawy wywołuje jednoczesne działanie kilku niezależnych czynników (fizykalnych, alergenów itp.). W takich przypadkach żadne testy nie wykażą przyczyny. Jedynie dokładny wywiad i jego analiza mogą zasugerować czynniki etiologiczne (tab. 5).16

Small 8393

Tabela 5. Różnicowanie przyczyn pokrzywek w zależności od wywiadu i badania przedmiotowego9

W diagnostyce różnicowej pokrzywki niezmiernie ważne jest szybkie rozpoznanie i wdrożenie odpowiedniego postępowania, zwłaszcza przy pokrzywce w przebiegu reakcji anafilaktycznej. W takiej sytuacji objawom skórnym towarzyszą symptomy z układu krążenia, dróg oddechowych lub układu nerwowego. W rozpoznaniu pomocne mogą być kryteria rozpoznania wstrząsu anafilaktycznego, które powinny być powszechnie znane (tab. 6). Przy podejrzeniu reakcji anafilaktycznej należy natychmiast rozpocząć odpowiednie działanie (epinefryna!).17 Pokrzywka powinna być również różnicowana z innymi chorobami skóry (tab. 7).9

Small 8443

Tabela 6. Kryteria rozpoznania wstrząsu anafilaktycznego17

Leczenie

Postępowanie w ostrej pokrzywce składa się z dwóch podstawowych kroków. Pierwszy, jeśli to możliwe, polega na identyfikacji i eliminacji czynników wyzwalających. Drugi to zastosowanie farmakoterapii w celu złagodzenia lub zniesienia jej objawów. Najlepszym działaniem i zarazem leczeniem przyczynowym jest unikanie czynnika wyzwalającego bądź jego eliminacja. Niestety, w przypadku ostrej pokrzywki taka identyfikacja jest wybitnie trudna, a często (w 70-80% przypadków) wręcz niemożliwa.

Small 8481

Tabela 7. Choroby, z którymi możemy pomylić pokrzywkę9 (modyfikacja autora)