Zasady zapobiegania CChN

W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia CChN i/lub spowolnienia jej postępu należy w szczególny sposób zweryfikować przestrzeganie zaleceń żywieniowych oraz aktywności fizycznej; zwrócić uwagę na bezwzględny zakaz palenia papierosów i zoptymalizować kontrolę glikemii oraz leczenie nadciśnienia tętniczego i zaburzeń lipidowych.

Metody niefarmakologiczne

Żywienie

U większości pacjentów z cukrzycą udział energii pochodzącej z białek w diecie powinien wynosić 15-20% (1,0-1,5 g/kg m.c./24 h). U osób z PChN w stadium 1 i 2 należy ograniczyć spożycie białka w diecie do 0,8-1,0 g/kg m.c/24 h. W stadiach 3-5 PChN oraz po wystąpieniu jawnego białkomoczu dzienne spożycie białka powinno wynosić ≤0,8 g/kg m.c. (ok. 10% dobowej podaży kalorii). Wykazano, że spożywanie jego większych ilości przyspiesza obniżanie GFR, a podaż >1,3 g/kg m.c./24 h lub >20% dziennego spożycia energii powoduje większe wydalanie albumin w moczem, przyspieszenie utraty funkcji nerek oraz wzrost śmiertelności sercowo-naczyniowej.²⁰ Zalecenia dotyczące spożycia węglowodanów w celu prewencji PChN nie odbiegają od ogólnych wytycznych w cukrzycy i obejmują: produkty pełnoziarniste, błonnik oraz świeże warzywa i owoce. Coraz liczniejsze dowody z piśmiennictwa wskazują też na korzystny wpływ spożycia kwasów omega-3 na opóźnienie rozwoju PChN, brakuje jednak szczegółowych wytycznych. Podobnie w ogólnych rekomendacjach dla pacjentów z cukrzycą zaleca się ograniczanie tłuszczów nasyconych i izomerów trans kwasów tłuszczowych.¹ Według zaleceń PTD spożycie soli kuchennej nie powinno zasadniczo przekraczać 5 g/24 h, ale chorym z nadciśnieniem tętniczym zaleca się zminimalizowanie jej podaży, zgodnie z zasadami diety DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension).⁵ U osób z PChN ograniczenie spożycia soli powinno być jeszcze większe (1,5-3,0 g/24 h), z uwzględnieniem samodzielnie przygotowanych potraw.¹ Pacjentom z PChN z towarzyszącą nadwagą i otyłością zaleca się redukcję masy ciała. Typowe zalecenia obejmują zmniejszenie liczby przyjmowanych kalorii, niestosowanie diety wysokobiałkowej (>20% dziennego spożycia energii) i regularną aktywność fizyczną.

Aktywność fizyczna

Aby zapobiec wystąpieniu i progresji CChN pacjenci z cukrzycą powinni przestrzegać ogólnych zaleceń dotyczących aktywności fizycznej. Według wytycznych Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) u chorych z już istniejącą PChN powinna ona być dostosowana do wydolności sercowo-naczyniowej i tolerancji oraz podejmowana co najmniej 5 razy na tydzień przez 30 min.³ Z kolei wytyczne European Renal Association (ERA) zalecają osobom z CChN w stadium 3b i wyższym aktywność fizyczną co najmniej 3 razy na tydzień przez 30-60 min, po to by zmniejszyć masę tkanki tłuszczowej i poprawić jakość życia.⁴ Podkreśla się bezpieczeństwo zindywidualizowanego postępowania w tym zakresie. U otyłych pacjentów korzystne jest poradnictwo dietetyczne w celu uniknięcia niedożywienia (w tym utraty beztłuszczowej masy ciała).

Palenie tytoniu

Nikotynizm jest niezależnym czynnikiem rozwoju i progresji CChN u chorych na cukrzycę, dlatego bezwzględnie zaleca się rzucenia palenia.⁵

Metody farmakologiczne

Kontrola glikemii

Ścisła kontrola glikemii sprzyja zwolnieniu progresji CChN – dowody są dostępne w odniesieniu do cukrzycy zarówno typu 1, jak i typu 2.^3,20-24 Celem leczenia jest uzyskanie prawie normoglikemii (wartości hemoglobiny glikowanej [HbA_1c] ok. 7,0%); nie rekomenduje się mniejszego stężenia HbA_1c u pacjentów z PChN w stadium 3b, 4 i 5. Optymalne stężenie HbA_1c, zapewniające największą przeżywalność u osób z PChN, wynosi 7-8%.^1,20 Dążenie do HBA_1c <7% powinno być ustalane indywidualnie zależnie od chorób współistniejących i przewidywanej długości życia.³ Wykazano korzystny wpływ takiego leczenia na opóźnienie wystąpienia i spowolnienie utraty czynności nerek oraz wydalania albumin/białka z moczem.²⁰ Intensywna terapia sprawia, że u osób z już istniejącą albuminurią lub jawnym białkomoczem zaburzenia te nie pogłębiają się lub wręcz słabną (pod warunkiem że normoglikemia była długotrwała).^25,26 Należy mieć świadomość, że oznaczanie wartości HbA_1c u pacjentów z PChN może być mniej dokładne – ze względu na przyspieszony obrót erytrocytów najczęściej obserwuje się obniżenie HbA_1c, nadal jednak pozostaje ono metodą z wyboru.^1,20 W wyższych stadiach PChN zaleca się zwiększenie częstości samokontroli.

Należy unikać hipoglikemii. Ryzyko niedocukrzenia rośnie bowiem wraz z postępem PChN. Choroba ta może w znaczący sposób zmniejszyć zapotrzebowanie na leki stosowane w terapii cukrzycy, szczególnie insulinę i pochodne sulfonylomocznika, a w następstwie istotnie zwiększyć ryzyko niebezpiecznych hipoglikemii, dlatego niejednokrotnie trzeba zredukować ich dawki. Nieoczekiwana poprawa wyrównania glikemii, zwłaszcza u osób w starszym wieku, i konieczność zmniejszenia dobowej dawki insuliny są często spowodowane wystąpieniem nierozpoznanej do tej pory PChN. U chorych z PChN, szczególnie starszych, zaleca się mniej ścisłe kryteria wyrównania HbA_1c.^1,20

Tabela 4. Zasady stosowania metforminy u chorych na cukrzycę

Metformina

Pierwszym lekiem hipoglikemizującym u pacjentów z PChN pozostaje metformina w dawkach dostosowanych do eGFR.^4,5 Jest to najważniejszy lek przeciwcukrzycowy o udokumentowanym korzystnym działaniu zmniejszającym śmiertelność i ryzyko sercowo-naczyniowe. Zasady stosowania metforminy u chorych na cukrzycę z eGFR <60 ml/min/1,73 m² (za PTD 2016) przedstawiono w tabeli 4.⁵ Eksperci z American Diabetes Association (ADA) podkreślają, że ryzyko kwasicy mleczanowej, związane ze stosowaniem metforminy u osób z CChN jest nieduże.²⁰ U pacjentów z obniżonym eGFR <60 ml/min/1,73 m² należy indywidualnie oceniać przeciwwskazania do leczenia metforminą, takie jak: sepsa, niedociśnienie, hipoksja czy podanie radiologicznego środka kontrastującego.^1,20

Od maja 2017 r. stosowanie metforminy jest dopuszczalne u pacjentów z cukrzycą i przewlekłą chorobą nerek w stadium 3. Już w 2016 r. Europejska Agencja Leków (EMA – European Medicines Agency) informowała, że preparaty zawierające metforminę będzie można przepisywać osobom z cukrzycą typu 2 i PChN w stadium G3. Producenci metforminy zostali zatem poproszeni o zaktualizowanie informacji w celu skorygowania przeciwwskazań, dawkowania, obserwacji i środków ostrożności w stosunku do pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.²⁷