• 12-odprowadzeniowy zapis EKG w spoczynku
• badania laboratoryjne
  • morfologia krwi – niedokrwistość, leukocytoza w przypadku stanów zapalnych
  • podstawowe parametry biochemiczne
  • stężenie sodu i potasu – dyselektrolitemia (zwłaszcza niedobór potasu) jest bardzo częstą przyczyną zaburzeń rytmu serca
  • TSH – nadczynność tarczycy jest częstą przyczyną tachyarytmii
  • stężenie białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein) – przy podejrzeniu infekcji
• 24-godzinna (lub dłuższa) rejestracja EKG metodą Holtera – zwłaszcza jeżeli objawy występują często
• echokardiogram serca – w celu wykluczenia/potwierdzenia choroby strukturalnej serca
• próba wysiłkowa – podejrzenie niedokrwiennego tła arytmii
• masaż zatoki szyjnej, próba ortostatyczna, test pochyleniowy – diagnostyka omdleń
• badanie serca metodą rezonansu magnetycznego z podaniem środka kontrastowego – przy podejrzeniu kardiomiopatii, chorób spichrzeniowych, zapalenia mięśnia sercowego
• rejestratory wszczepialne – w diagnostyce bardzo objawowych, ale sporadycznie występujących arytmii.

Migotanie przedsionków

Najczęściej występującą arytmią u osób dorosłych jest migotanie przedsionków (AF – atrial fibrillation). Częstość występowania AF w populacji ogólnej w krajach rozwiniętych wynosi 2-3%, natomiast wśród pacjentów w podeszłym wieku może dotyczyć nawet 20% populacji.⁵ Migotanie przedsionków wiąże się z dwukrotnym zwiększeniem umieralności ogólnej (głównie z przyczyn sercowo-naczyniowych) oraz ze wzrostem chorobowości z powodu niewydolności serca i udaru mózgu.⁶

Rozpoznanie AF wymaga udokumentowania arytmii w zapisie EKG, do ustalenia diagnozy wystarcza zaobserwowanie epizodu trwającego przynajmniej 30 sekund.⁷ Poza wnikliwym badaniem podmiotowym i przedmiotowym pacjenci z AF zawsze będą wymagali wykonania EKG oraz okresowo badania echokardiograficznego w celu oceny funkcji skurczowej lewej komory i ewentualnych wad zastawkowych. Zlecając badania laboratoryjne, warto przeprowadzić kontrolę stężeń hormonów tarczycy, gdyż hipertyreoza jest częstą przyczyną AF. Nieodłączny element badania pacjenta stanowi stratyfikacja ryzyka wystąpienia udaru niedokrwiennego, który uważa się za najpoważniejsze powikłanie AF. Jest to zwłaszcza istotne u starszych pacjentów, ponieważ zaawansowany wiek, często w połączeniu z innymi obciążeniami chorobowymi, stanowi bardzo poważny czynnik ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych.⁸ W związku z tym każdego pacjenta z AF należy diagnozować w kierunku nadciśnienia tętniczego, niewydolności serca i cukrzycy, które są najczęstszymi czynnikami ryzyka udaru mózgu. Czynniki ryzyka wystąpienia udaru mózgu u pacjentów z AF oraz metody profilaktyki wystąpienia tego zaburzenia przedstawiono na rycinie 2.

Leczenie przeciwkrzepliwe

Każdy pacjent z AF obciążony czynnikami ryzyka udaru mózgu powinien stosować doustne leczenie przeciwkrzepliwe (OAC – oral anticoagulation). Jest to tym bardziej istotne u pacjentów w podeszłym wieku, ponieważ u osób >75 r.ż. sam wiek wiąże się z większym ryzykiem udaru mózgu niż nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca lub cukrzyca.⁹ Na decyzję o włączeniu OAC nie wpływa postać AF (napadowe, przetrwałe, utrwalone). Przedstawiona na rycinie 2 skala CHA₂DS₂-VASc pozwala na stratyfikację ryzyka udaru mózgu i w ten sposób identyfikację pacjentów, u których konieczne będzie leczenie przeciwkrzepliwe:⁷

Rycina 2. Skala CHA₂DS₂-VASc do oceny ryzyka udaru niedokrwiennego u pacjentów z migotaniem przedsionków. Profilaktyka udaru mózgu w migotaniu przedsionków (na podstawie wytycznych ESC⁷)

• CHA₂DS₂-VASc 0 pkt (mężczyźni) i 1 pkt (kobiety) – OAC niezalecane
• CHA₂DS₂-VASc 1 pkt (mężczyźni) i 2 pkt (kobiety) – OAC w zależności od ryzyka krwawienia i preferencji pacjenta
• CHA₂DS₂-VASc ≥2 pkt (mężczyźni) i ≥3 pkt (kobiety) – OAC wskazane – pacjenci w wieku podeszłym będą w większości należeli do tej grupy ryzyka.

Przy włączaniu leczenia przeciwkrzepliwego poza oceną ryzyka incydentów zakrzepowo-zatorowych ważna jest również analiza ryzyka krwawienia. W aktualnych wytycznych ESC⁷ czynniki krwawienia podzielono na następujące grupy:

• modyfikowalne: nadciśnienie tętnicze niekontrolowane, labilne wartości INR, stosowanie leków sprzyjających krwawieniom, alkohol
• częściowo modyfikowalne: niedokrwistość, trombocytopenia, upośledzenie czynności wątroby lub nerek
• niemodyfikowalne: wiek, przebyte duże krwawienie, przebyty udar, schyłkowa niewydolność nerek, marskość wątroby, choroba nowotworowa, obciążenia genetyczne.

Z uwagi na wiek starsi pacjenci będą oczywiście należeli do grupy większego ryzyka krwawienia. Przy czym warto podkreślić, że u chorych w wieku podeszłym stwierdza się zarówno dużo czynników ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych, jak i dużo czynników ryzyka krwawienia. Duża liczba czynników ryzyka krwawienia nie powinna prowadzić do zaniechania leczenia przeciwkrzepliwego, ale do ich identyfikacji i możliwej korekcji lub leczenia.¹⁰

Przy rozpoczynaniu leczenia przeciwkrzepliwego u pacjenta z AF bez istotnej stenozy mitralnej lub sztucznej zastawki mechanicznej preferuje się stosowanie nowych doustnych antykoagulantów (NOAC – non-vitamin K antagonist oral anticoagulant). Leki te charakteryzują się określonym czasem działania, brakiem konieczności monitorowania efektu terapeutycznego oraz stałym dawkowaniem, zależnym głównie od funkcji nerek. W dużych próbach klinicznych udowodniono co najmniej taką samą skuteczność NOAC jak antagonistów witaminy K w zapobieganiu zdarzeniom zakrzepowo-zatorowym u pacjentów z AF (badania RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE), przy czym NOAC cechowały się lepszym profilem bezpieczeństwa. W metaanalizie opartej na wymienionych badaniach NOAC powodowały zmniejszenie częstości udarów mózgu i zatorowości w krążeniu systemowym o 19% w porównaniu z warfaryną, umieralności o 10% oraz częstości krwawień wewnątrzczaszkowych o połowę.¹¹ Pacjenci w wieku podeszłym stanowili duży odsetek osób uczestniczących w wyżej wymienionych badaniach – procentowy udział chorych >75 r.ż. w badaniu RE-LY wynosił 40%, w badaniu ROCKET-AF 31%, w badaniu ARISTOTLE aż 43%.

Skuteczne i bezpieczne leczenie przeciwzakrzepowe u osób w podeszłym wieku najczęściej będzie wymagało zastosowania zredukowanej dawki NOAC. Dawkowanie, wskazania do redukcji dawki oraz przeciwwskazania do stosowania NOAC przedstawiono w tabeli 2.

Trzeba pamiętać, że leczenie za pomocą NOAC jest u osób w wieku podeszłym dobrym rozwiązaniem pod warunkiem rzetelnej i częstej kontroli klinicznej i laboratoryjnej. Parametry nerkowe w tej populacji mogą się zmieniać – najczęściej się pogarszają (ryc. 3). W związku z tym kontrolę funkcji nerek należy przeprowadzać co 6 miesięcy u chorych z wyjściowo upośledzonym klirensem kreatyniny (C_Cr) 30-60 ml/min, u chorych leczonych dabigatranem bez względu na C_Cr oraz u wszystkich pacjentów >75 r.ż. bez względu na C_Cr.

W przypadku antagonistów witaminy K dla osiągnięcia efektu terapeutycznego konieczne jest uzyskanie wskaźnika INR na poziomie 2,0-3,0. Stosowanie VKA może stanowić problem dla seniorów z powodu wąskiego okna terapeutycznego, znacznych różnic w dawkowaniu i efektach działania u poszczególnych pacjentów, interakcji z innymi lekami i konieczności stałej kontroli INR. Powoduje to zmniejszenie odsetka czasu w oknie terapeutycznym, który powinien wynosić >65-70%. Zastosowanie NOAC w tej grupie pacjentów wydaje się wiązać z większym bezpieczeństwem oraz przestrzeganiem zaleceń.¹²

W przypadku przeciwwskazań do przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego zgodnie z aktualnymi wytycznymi można rozważyć zamknięcie uszka lewego przedsionka. Dane z badania PREVAIL¹³ wskazują na co najmniej taką samą skuteczność zamykania uszka lewego przedsionka w prewencji udarów mózgu jak stosowanie VKA. Również profil bezpieczeństwa wydaje się korzystny w grupie pacjentów leczonych metodą inwazyjną poddanych dłuższej obserwacji. Metoda ta może być bardzo korzystnym rozwiązaniem dla pacjentów w zaawansowanym wieku. Trzeba jednak pamiętać, że choć w tej populacji chorych leczenie przeciwkrzepliwe jest konieczne (AF, przebyty niedokrwienny udar mózgu), to wiąże się ono z bardzo dużym ryzykiem powikłań (zespół kruchości, przebyte duże krwawienia, np. do przewodu pokarmowego).

Tabela 2. Dawkowanie, wskazania do redukcji dawki oraz przeciwwskazania do stosowania nowych doustnych antykoagulantów (NOAC) w profilaktyce zdarzeń zakrzepowo-zatorowych u pacjentów z migotaniem przedsionków na podstawie wytycznych ESC⁷