W październiku 2018 r. ukazały się rekomendacje National Institute for Health and Care Excellence (NICE) dotyczące leczenia przeciwbakteryjnego w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek (OOZN). Redakcja „Medycyny po Dyplomie” zwróciła się do mnie z prośbą o zaprezentowanie tego dokumentu i jego omówienie w kontekście innych dostępnych zaleceń i wytycznych odnoszących się do leczenia zakażeń układu moczowego (ZUM), a w szczególności OOZN.

prof. dr hab. n. med. Tomasz Stompór

Wprowadzenie

Zaskakuje fakt, że mimo szybko zmieniającej się rzeczywistości dotyczącej mikrobiologii zakażeń dróg moczowych, a zwłaszcza narastającej wręcz lawinowo antybiotykooporności drobnoustrojów, rekomendacje dotyczące leczenia tych zakażeń nie są dostatecznie często aktualizowane. Z tego powodu opublikowanie swojego stanowiska przez ekspertów pracujących dla NICE jest niezwykle ważne i zasługuje na prezentację Czytelnikom „Medycyny po Dyplomie”.

Czym jest NICE?

Zapewne wielu Czytelników korzysta w swojej codziennej praktyce z zaleceń NICE. Dla przypomnienia, jest to powołana w 1999 r. organizacja działająca w ramach publicznego systemu opieki zdrowotnej (National Health Service), która formułuje obowiązujące w Wielkiej Brytanii wytyczne i stanowiska. Celem ich publikowania jest poprawa w zakresie diagnostyki i leczenia chorób zgodnie z najnowszą wiedzą medyczną, a także standardów opieki socjalnej sprawowanej nad pacjentami w tym kraju. Organizacja tworzy również wytyczne dotyczące promocji zdrowia i profilaktyki chorób. Adresatami wytycznych są zatem zarówno lekarze i pielęgniarki, jak i osoby zatrudnione w opiece społecznej oraz zajmujące się szeroko rozumianymi zagadnieniami zdrowia publicznego. NICE to także wiele innych ważnych agencji (np. oceniających technologie medyczne), których znaczenia i roli nie będę omawiał w niniejszym artykule. Warto podkreślić, że wytyczne NICE są „skrajnie” pragmatyczne: autorzy zakładają, że odbiorcami ich dokumentów są praktycy mający gruntowne przygotowanie profesjonalne; teksty są niemal pozbawione informacji dotyczących patofizjologii czy epidemiologii poszczególnych chorób, a odnoszą się szczegółowo, lecz w bardzo zwięzłej formie, do postępowania diagnostycznego i leczniczego.

ZUM i OOZN – wprowadzenie

ZUM jest niezwykle częstą formą zakażenia – w ciągu całego życia wystąpi u 50% kobiet (i z sześciokrotnie mniejszą częstością u mężczyzn).¹ Według niektórych statystyk ZUM stanowi przyczynę 1-3% wszystkich wizyt w gabinecie lekarza rodzinnego. Wiele opracowań epidemiologicznych nie wyróżnia w sposób dostatecznie precyzyjny częstości występowania OOZN, podając np. dane dla zakażeń powikłanych i niepowikłanych, nabytych w środowisku lub szpitalnych/związanych z opieką zdrowotną itp. Miejsce OOZN w klasyfikacji ZUM (powikłane vs niepowikłane) nie jest dokładnie określone. Uważa się, że OOZN należy traktować zawsze jako powikłane tak długo, aż nie wykluczy się współwystępowania okoliczności przesądzających o zakwalifikowaniu do powikłanych ZUM. Do okoliczności tych należą:²

• anatomiczne lub czynnościowe zaburzenia w drogach moczowych
• upośledzona drożność dróg moczowych
• ciąża
• immunosupresja
• cukrzyca
• niewydolność nerek
• obecność cewnika
• gorączka.

Czynnikami wskazującymi na powikłany charakter OOZN są ponadto:

• płeć męska
• OOZN u dziecka (zwłaszcza z przebytym ZUM w wywiadzie)
• niedawna instrumentacja dróg moczowych
• niedawne stosowanie antybiotyku
• pobyt w szpitalu lub instytucji sprawującej opiekę długoterminową
• czas trwania objawów >7 dni.

Dostępne dane epidemiologiczne wskazują, że zapadalność na OOZN wynosi 12-14 przypadków na 10 000 kobiet oraz 2-3 na 10 000 mężczyzn w ciągu roku. Obserwuje się dwa szczyty zachorowania u mężczyzn (małe dzieci – w związku z wadami wrodzonymi, wiek podeszły – wskutek wzrostu częstości występowania chorób gruczołu krokowego); u kobiet do znacznego wzrostu częstości zachorowań dochodzi w związku z podjęciem współżycia. Z kolei sepsa stanowiąca powikłanie ciężkiego ZUM (a w szczególności OOZN) to 5-7% ogółu przypadków sepsy.³

Wytyczne dotyczące antybiotykoterapii w OOZN według NICE – uwagi ogólne

Oryginalny tytuł dyskutowanych tu zaleceń brzmi „Pyelonephritis (acute): antimicrobial prescribing”. Ich autorzy odnoszą się ściśle do leczenia, pomijając niemal całkowicie aspekty diagnostyczne oraz nie ustosunkowując się do innych postaci ZUM.⁴ To ciekawe podejście, gdyż wiele źródeł przedstawia postępowanie terapeutyczne w zakażeniach dróg moczowych, dzieląc je na powikłane i niepowikłane, i zaskakująco rzadko można spotkać omówienie zasad postępowania wyłącznie w OOZN. Prezentowane zalecenia nie uwzględniają postępowania u dzieci w wieku poniżej 3 miesiąca życia – zawarto je w osobnych wytycznych.

Na wstępie autorzy wskazują (tak jak wszystkie dostępne źródła) na konieczność zabezpieczenia materiału – moczu ze środkowego strumienia – w celu wykonania badania bakteriologicznego przed podaniem pierwszej dawki antybiotyku. Jest to kwestia kluczowa, ponieważ wobec rosnącego ryzyka niepowodzenia empirycznej terapii pierwszoliniowej w leczeniu OOZN nie można sobie pozwolić na niewykonanie posiewu weryfikującego trafność doboru leku (co nie obowiązuje w przypadku zapalenia pęcherza moczowego, w którym ryzyko progresji do poważnych postaci ZUM u zdrowych kobiet nie przekracza 4%, nawet przy niezastosowaniu terapii lub terapii nietrafnej, a do 40% przypadków, w których nie podano chemioterapeutyku, ulega wyleczeniu). W tym kontekście autorzy NICE stwierdzają rzecz – wydawałoby się – oczywistą: pacjent z OOZN musi antybiotyk otrzymać. Za okoliczności, które należy wziąć pod uwagę przy wyborze leku, autorzy uznają:⁴

• ciężkość objawów
• ryzyko rozwoju powikłań zakażenia, szczególnie wysokie u osób ze strukturalnymi lub czynnościowymi zaburzeniami w zakresie układu moczowego oraz u osób w immunosupresji
• poprzednie wyniki posiewów i antybiotykowrażliwości
• stosowane uprzednio antybiotyki jako czynnik usposabiający do rozwoju lekooporności.

Po uzyskaniu wyniku posiewów niezbędna jest weryfikacja trafności doboru leku oraz jego zmiana na inny, jeżeli na stosowany dotąd nie wykazano wrażliwości drobnoustroju. Spośród leków, na które stwierdzono wrażliwość, należy wybrać ten o najwęższym zakresie działania. Pacjent powinien otrzymać informacje dotyczące działań niepożądanych antybiotyków, z nudnościami i biegunką na pierwszym miejscu. W przypadku leczenia domowego (zawsze preferowanego w praktyce brytyjskiej) pacjent powinien szukać pomocy:

• w każdym momencie, o ile dojdzie do pogorszenia objawów
• jeżeli nie dojdzie do znaczącej poprawy w ciągu 48 godzin
• jeżeli pojawią się objawy ogólne (NICE ich nie definiuje).

Pacjenci powinni także być poinformowani o stosowaniu paracetamolu oraz słabych opioidów (takich jak kodeina) w związku z odczuwanym bólem.