Dostęp Otwarty

Podobnie jak w wielu innych działach medycyny w odniesieniu do ZUM i OOZN nie opracowano dotąd odrębnych zasad postępowania dla chorych w podeszłym wieku.

Kolejnym zagadnieniem są ZUM związane z obecnością cewnika w drogach moczowych. Uważa się, że cewnikowanie dróg moczowych stanowi przyczynę 40-80% ogółu ZUM nabytych w związku z przebywaniem w szpitalu (i ponad 90% u chorych na intensywnej terapii); cewnikowaniu przypisuje się rozwój od 25% do nawet 60% przypadków urosepsy, a bakteriemia wtórna do ZUM związanego z obecnością cewnika kończy się zgonem w ok. 10% przypadków.17 ZUM rozwija się u 15-25% pacjentów cewnikowanych dłużej niż 2 dni; bakteriuria jest powszechna – częstość jej występowania przyrasta w tempie 3-10% na każdy dzień z cewnikiem w drogach moczowych.3 E. coli, będąc nadal głównym drobnoustrojem wśród ZUM odcewnikowych (określanych także skrótem CAUTI – catheter-associated urinary tract infection), odpowiada tylko za 20-30% ogółu zakażeń; 15-20% z nich powodują natomiast grzyby z rodzaju Candida.13 Proporcje te są zmienione zwłaszcza u chorych cewnikowanych na oddziale intensywnej opieki medycznej. Drobnoustroje wywołujące CAUTI częściej charakteryzuje antybiotykooporność (w tym antybiotykooporność na wiele leków) oraz występowanie >1 szczepu bakteryjnego w posiewie (dotyczy to 70-95% ogółu posiewów, a w ok. 10% stwierdza się >5 rodzajów drobnoustrojów).19

Warto wspomnieć, że według EAU u pacjentów cewnikowanych nie należy: rutynowo pobierać moczu na posiew, rozpoznawać ZUM wyłącznie na podstawie występowania ropomoczu oraz uznawać, że mętny mocz lub jego nieprzyjemny zapach świadczą o ZUM. Uważa się ponadto, że przydatne diagnostycznie są wyłącznie posiewy z moczu pobranego bezpośrednio po założeniu (nowego) cewnika.16

W leczeniu ZUM odcewnikowych (z wyjątkiem OOZN) rekomenduje się te same leki jak w przypadku pozostałych ZUM; uważa się także, że leczenia nie trzeba stosować dłużej niż 7 dni, o ile cewnik będzie można usunąć. W OOZN terapię należy przedłużyć do 10-14 dni, choć jest to stwierdzenie oparte w całości na opinii ekspertów (nie przeprowadzono bowiem badań weryfikujących czas terapii w CAUTI).13 Eksperci doradzają, aby przy niespecyficznych objawach ze strony dróg moczowych, bez ogólnoustrojowych wykładników ciężkiego zakażenia wstrzymać się z decyzją o leczeniu do czasu uzyskania wyników posiewów ze względu na częste występowanie dolegliwości związanych z samą tylko obecnością cewnika.3 W przypadku gdy ZUM ma charakter odcewnikowy, a cewnika nie można usunąć, należy go wymienić przed wdrożeniem terapii antybiotykami.16,17 Trzeba pamiętać, że przeciętny czas upływający od założenia cewnika do jego skolonizowania drogą okołocewnikową (tj. bakteriami pochodzącymi ze skóry okolicy krocza) to mniej niż 24 godziny.3

Podsumowanie

Jak wynika z omówienia wytycznych NICE oraz wielu innych zaleceń odnoszących się do leczenia ZUM i OOZN, terapia tych powszechnie występujących (i w środowisku, i szczególnie w zakładach opieki długoterminowej oraz szpitalach) zakażeń staje się coraz większym wyzwaniem. Wynika to zarówno z narastającej antybiotykooporności drobnoustrojów, jak i zmieniającej się charakterystyki leczonych chorych, co z kolei jest konsekwencją starzenia się populacji, narastającej współchorobowości sprzyjającej rozwojowi powikłanych ZUM oraz przyrostu liczby ludzi w wieku podeszłym przebywających w instytucjach sprawujących opiekę długoterminową. Niezwykle istotny jest także fakt, że długoletnie monitorowanie działań niepożądanych leków przeciwbakteryjnych w dużych grupach pacjentów pozwala na ujawnienie się nowych, nieoczekiwanych zdarzeń niepożądanych, które sprawiają, że część preparatów uważanych za leki pierwszego wyboru obecnie gwałtownie traci na znaczeniu.