prof. dr hab. n. med. Bernard Panaszek

Zjawisko duszności przewlekłej i jej znaczenie w klinice

Duszność stanowi pojęcie jakościowe, całkowicie subiektywne, zawężające się zwykle do stwierdzenia przez pacjenta braku powietrza, niemożliwości wykonania pełnego wdechu lub braku tchu o różnym natężeniu. Z perspektywy klinicznej można wyróżnić duszność ostrą, której przyczynę łatwiej zidentyfikować za pomocą zbieżności zjawisk przyczynowo-skutkowych, i duszność przewlekłą, która ma charakter złożony, wielowymiarowy oraz interdyscyplinarny¹.

Arbitralnie można przyjąć, że duszność utrzymująca się przynajmniej przez miesiąc kwalifikuje się do rozpoznania duszności przewlekłej². Patomechanizm duszności po­zostaje niejasny, trudny do wyjaśnienia mimo postępów badań nad tym zjawiskiem. Odpowiedzialne za nie są w rzeczywistości złożone zaburzenia funkcji zintegrowanego układu neurobiologicznego, składającego się z receptorów czuciowych na obwodzie (chemoreceptory, mechanore­ceptory w płucach i ścianie klatki piersiowej), i ośrodka oddechowego w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN), w którym bodźce z receptorów obwodowych są scalane i przetwarzane, a następnie wysyłane do mięśni oddechowych². Duszność pojawia się w sytuacji wzrostu napędu oddechowego w ośrodku oddechowym, przenoszonego przez wyładowania sieci neuronów na poziom świadomości, co wiąże się ze swoistym zapotrzebowaniem na oddech sygnalizowanym przez receptory czuciowe i rejestrowane przez nie bodźce dośrodkowe. W efekcie dochodzi do konfrontacji z aparatem wykonawczym, jakim są mięśnie oddechowe zdolne do wykonania pracy oddechowej, ale na nieadekwatnym poziomie skuteczności³. Wrażenie duszności może zostać spotęgowane przez bodźce psychologiczne w postaci lęku, negatywnych emocji i depresji, które mają istotny wpływ na scalanie i przetwarzanie sygnałów dośrodkowych na poziomie OUN⁴.

Wiele zjawisk i czynników może wpływać na układ oddechowy i aktywować receptory czuciowe wywołujące duszność. Impulsem powodującym duszność może być zwykły podmuch powietrza w twarz, kontakt z substancjami drażniącymi drogi oddechowe, hipoksemia, hiperkapnia i kwasica metaboliczna⁵. Stymulację receptorów czuciowych powoduje również rozdęcie płuc, zapadnięcie dróg oddechowych, przekrwienie płuc i rozszerzenie naczyń w różnych obszarach układu oddechowego oraz układu krążenia. Wreszcie sygnałem dośrodkowym, zwiększającym zapotrzebowanie na oddech i wzrost napędu oddechowego, może być zmiana siły mięśniowej, rytmu oddechowego i różnorodne emocje⁶.

W czasie wysiłku fizycznego czynność oddechowa stymulowana jest ściśle poprzez sygnały z pracujących mięśni oraz układu krążenia, które powodują zwiększenie wentylacji w postaci stałego wzrostu objętości oddechowej (TV – tidal volume)². Osoby zdrowe, nieobciążone zwężeniem dróg oddechowych i rozdęciem płuc łatwo mogą zwiększyć wentylację płuc, stąd wysiłek fizyczny stanowi u nich wyzwanie przede wszystkim dla mięśni szkieletowych, serca i naczyń krwionośnych. W tej grupie osób duszność jest zjawiskiem drugoplanowym poprzedzonym dyskomfortem (bólem) mięś­ni i zmianą rytmu serca⁵, podczas gdy pacjenci z chorobami serca i płuc odczuwają ograniczenie oddychania jako zjawisko dominujące w czasie ćwiczeń fizycznych^7,8. Z praktycznego, klinicznego punktu widzenia podstawowe znaczenie ma związek pomiędzy wysiłkiem i dusznością oraz wpływ tego zjawiska na cały szereg problemów klinicznych w chorobach przewlekłych. Duszność przewlekła, nie­współmiernie nasilona do skali wysiłku zawsze stanowi objaw choroby⁹.

W 70-90% przypadków duszność wiąże się z chorobą układu oddechowego albo układu krążenia, w których stanowi czynnik wyniszczający, istotnie zwiększający ryzyko zgonu². W pozostałym odsetku przypadków duszność przewlekłą obserwuje się w niedokrwistości, w chorobach nerwowo-mięśniowych, w związku z pogorszeniem kondycji na skutek siedzącego trybu życia i w stresie połączonym z niepokojem oraz lękiem w dysfunkcjach oddychania (tab. 1)⁹.

Tabela 1. Najczęstsze przyczyny duszności przewlekłej

Pacjenci z przewlekłą niewydolnością serca, astmą oskrzelową, samoistnym włóknieniem płuc i nadciśnieniem płucnym odczuwają duszność związaną z aktywnością fizyczną w podobny sposób jak chorzy z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP)¹⁰. Wspólnym zjawiskiem w tych schorzeniach jest ograniczenie wzrostu objętości oddechowej równolegle do zapotrzebowania na wzrost wentylacji płuc. Mianowicie w wymienionych powyżej chorobach przewlekłych obserwuje się podobne, chociaż występujące w różnym stopniu i z różną częstością zaburzenia czynności odde­chowej dotyczące hiperinflacji dynamicznej i krytycznego zmniejszenia spoczynkowej pojemności wdechowej (IC – inspira­tory capacity)¹¹. Z kolei w przewlekłej niewydolności serca, nadciśnieniu płucnym i samoistnym włóknieniu płuc można oczekiwać redukcji całkowitej pojemności płuc oraz zmniejszenia rezerwowej objętości wdechowej².

Duszność wpływa negatywnie na stan funkcjonalny charakteryzujący się głównie zmniejszeniem tolerancji wysiłku i status psychologiczny osób w podeszłym wieku, u których powoduje często dramatyczną redukcję jakości życia. Istotne znaczenie kliniczne ma związek duszności z niechęcią osób starszych do aktywności fizycznej i programów rehabilitacyjnych¹².

W ostatnim czasie wiele uwagi poświęca się pacjentom w schyłkowym okresie życia, u których występują choroby przewlekłe potencjalnie ograniczające długość życia, będące domeną opieki paliatywnej. W tej grupie chorych duszność przewlekła stanowi, oprócz bólu, główny objaw niekorzystnie wpływający na jakość życia, wymagający skutecznej terapii, tym bardziej że szereg obserwowanych zaburzeń wywodzi się z układu oddechowego i krążenia¹².

Pomiar i ocena duszności

Zjawisko to, oceniane za pomocą subiektywnych skal, m.in. za pomocą skali nasilenia duszności mMRC (modified Medical Research Council), stanowi lepszy wskaźnik 5-letniego przeżycia pacjenta niż obturacja dróg oddechowych wyrażana wartością nasilonej pierwszosekundowej objętości wydechowej (FEV₁ – forced expiratory volume in one second) w POChP (tab. 2)^13,14.

Tabela 2. Ocena duszności za pomocą skali mMRC

Ocena ilościowa duszności w astmie oskrzelowej opiera się najczęściej na dwóch skalach, a mianowicie: