• wizualnej skali analogowej (VAS – visual analogue scale)
• skali Borga w różnej modyfikacji.

Skale te są uznawane za wiarygodne, powtarzalne oraz odzwierciedlające zmiany odczuwania duszności po zastosowanej terapii². Znalazły one zastosowanie w ocenie duszności zarówno w samoistnym zaostrzeniu astmy oskrzelowej, jak i duszności po próbach prowokacyjnych z metacholiną albo po próbie wysiłkowej^15,16. Zmodyfikowana 10-stopniowa skala Borga znalazła szerokie zastosowanie w badaniach oceniających nasilenie duszności w odpowiedzi na wysiłek fizyczny, zmiany parametrów wentylacji płuc oraz ciśnień parcjalnych gazów oddechowych^17,18.

Duszność w chorobach układu oddechowego

Układ oddechowy ma imponującą rezerwę oddechową, dzięki której u osób zdrowych jest w stanie sprostać zmieniającym się wymaganiom organizmu również w warunkach forsownego wysiłku fizycznego². W schorzeniach układu oddechowego obserwuje się natomiast wyraźny spadek czynności oddechowej skutkujący dysproporcją pomiędzy zdolnością reagowania a zwiększeniem wentylacji płuc w warunkach zwiększonej aktywności fizycznej, co skutkuje pojawieniem się duszności.

POChP

W ostatniej aktualizacji raportu Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)¹³ podkreślono znaczenie objawów choroby, wśród których duszność, oprócz przewlekłego kaszlu i odkrztuszania wydzieliny, stanowi podstawowy argument za wykonaniem badania spirometrycznego potwierdzającego rozpoznanie POChP.

Duszność to najczęściej wymieniany przez pacjentów i najbardziej uciążliwy objaw choroby, który dramatycznie obniża jakość życia, status ekonomiczny, wpływa również na przyspieszenie spadku FEV₁ będącego markerem obturacji oskrzeli¹⁹. Uczucie duszności wynika z dysproporcji między skutecznością wentylacji płuc i nadmiernym napędem oddechowym, jak również ze statycznego i dynamicznego rozdęcia płuc²⁰. Najlepszym wskaźnikiem pozwalającym na ocenę stopnia rozdęcia płuc jest stosunek objętości zalegającej (RV – residual volume) do całkowitej pojemności płuc (TLC – total lung capacity) – RV/TLC, ale parametr czynności płuc – IC – może pośrednio odzwierciedlać rozdęcie płuc¹⁹.

Duszność zajmuje pierwsze miejsce wśród innych objawów w globalnej ocenie klinicznej pacjentów z POChP, pozwalającej na ich kategoryzację na grupy A, B, C i D. Badania przekrojowe z udziałem reprezentatywnej grupy 2241 pacjentów znajdujących się w okresie stabilnym choroby wykazały, że duszność jest objawem dominującym wśród innych objawów POChP i występuje w 72,5% przypadków²¹.

Astma oskrzelowa

Duszność jest pierwotnym objawem astmy²². Bez względu na zmienny charakter choroby, który określa oraz identyfikuje powstawanie duszności głównie z zaostrzeniem astmy oskrzelowej, patomechanizm tego zjawiska nie odbiega od zmiennych występujących w chorobie obturacyjnej układu oddechowego. Duszność astmatyczna charakteryzuje się podobnym progowym obciążeniem wdechowym, zmniejszoną podatnością dynamiczną, osłabieniem funkcji mięśni wdechowych i krytycznym ograniczeniem możliwości zwiększenia TV. Wszystkie wymienione elementy skutkują rozkojarzeniem funkcji układu neuromechanicznego odpowiedzialnego za sprawność układu oddechowego oraz eliminację duszności².

Problemem bardzo istotnym w astmie oskrzelowej są ograniczenia związane z ilościową oceną duszności, które wynikają głównie z rozbieżności pomiędzy odczuwaniem duszności przez pacjenta a możliwością pomiaru ilościowego tego zjawiska przez lekarza. Pacjent może ignorować duszność z powodu nieuznawania jej znaczenia w ocenie stanu ogólnego, co zdarza się najczęściej, lub przeciwnie – może nadmiernie zareagować na mniejszą duszność niezagra­żającą utratą zdrowia czy życia²³. W obydwu przypadkach optymalizacja leczenia stwarza trudności terapeutyczne wynikające albo z niedoszacowania zaostrzenia choroby i nieadekwatnego leczenia, nieskutecznego w opanowaniu progresji objawów astmy, albo z działań niepożądanych nadmiernie wysokich dawek leków. Wśród wielu czynników modulujących uczucie duszności w astmie należy wymienić stopień nasilenia obturacji dróg oddechowych, stosowanie leków przeciwastmatycznych, profil psychofizjologiczny pacjenta oraz stopień ciężkości astmy².

Schorzenia restrykcyjne płuc

Cechą charakterystyczną schorzeń restrykcyjnych są zmiany śródmiąższowe płuc (ILD – interstitial lung disease) naśladujace zwykłe, przewlekłe zapalenie śródmiąższowe płuc o różnej etiologii (UIP – usual interstitial pneumonia). W tej grupie chorych występuje zaburzenie wentylacji płuc z powodu zmniejszenia parametrów objętościowych tego narządu (restrykcyjne), a modelowym schorzeniem pozostaje samoistne (idiopa­tyczne) włóknienie płuc (IPF – idiopathic pulmonary fibrosis)²⁴. Mechanika oddychania jest zaburzona w spoczynku i w czasie wysiłku, co wpływa najczęściej na zmniejszenie wartości TLC i pojemności życiowej płuc (VC – vital capacity), powodując redukcję wartości IC oraz objętości zapasowej wdechowej (IRV – inspiratory reserve volume) z jednoczesnym spadkiem podatności płuc²⁵. W efekcie pojawia się duszność, która stanowi pierwotny, najwcześniejszy i dominujący objaw choroby ograniczający wysiłek fizyczny²⁴. Duszność w ILD ma charakter progresywny, ogranicza w czasie zdolność do aktywności fizycznej, a w konsekwencji powoduje osłabienie mięśni szkieletowych i obniżenie jakości życia pacjentów. O mechanizmie powstawania duszności w ILD wiemy jeszcze mniej niż w przypadku chorób obturacyjnych płuc. Niemniej sugeruje się udział w tym zjawisku odczuwania wzmożonego wysiłku wdechowego, odczuwania zwiększonego wysiłku oddechowego powiązanego z rejestracją bodźców powstających w chemoreceptorach i mechanoreceptorach zlokalizowanych w drogach oddechowych, płucach i mięśniach klatki piersiowej².

Duszność w chorobach układu krążenia

Zastoinową niewydolność serca charakteryzuje duszność, której towarzyszą inne objawy, takie jak: zmęczenie, zmniejszona tolerancja wysiłku i retencja płynów z przesiękami do jam ciała oraz obrzękami obwodowymi. Najczęstsze przyczyny uszkodzenia serca to: zaawansowana choroba niedokrwienna, pierwotna kardiomiopatia, nadciśnienie tętnicze oraz zmiany wsierdzia zastawkowego. Wśród schorzeń układu krążenia podstawowe znaczenie kliniczne ma duszność związana z przewlekłą niewydolnością serca, w której pojawia się jako objaw główny, zależny w przeważającej mierze od wysiłku⁷. Sugeruje się, że czynniki sercowo-­ -naczyniowe odgrywają główną rolę w generowaniu duszności u pacjentów z niewydolnością serca, ale nie jedyną, ponieważ poprawa funkcji hemodynamicznej serca i przepływu wieńcowego dzięki interwencji farmakologicznej nie eliminuje duszności zależnej od aktywności fizycznej u tych chorych²⁶. Wyniki badań ostatnich lat sugerują, że nadmiernie zwiększone zapotrzebowanie na wentylację przy ograniczeniach zwielokrotnienia objętości oddechowej – TV, wynikających ze wzrostu krytycznych ograniczeń mechanicznych wentylacji, przyczynia się do duszności wysiłkowej w niewydolności serca²⁷. Wydaje się, że duszność w niewydolności serca powstaje w efekcie złożonych interakcji sercowo-płucnych w wyniku zastoju w naczyniach płucnych, obrzęku śródmiąższowego, zmniejszonej podatności płuc, nadmiernego obciążenia i dysfunkcji mięśni oddechowych oraz wtórnie zwiększonego niedopasowania wentylacji do perfuzji spowodowanego dezintegracją odruchów z chemo- i mechanoreceptorów^7,28.

Duszność niezwiązana z chorobami układu oddechowego i krążenia

Bez względu na przyczynę niedokrwistość może powodować duszność, którą często zgłaszają chorzy ze stężeniem hemoglobiny <11 g/dl⁹. Należy podkreślić znaczenie niedokrwistości związanej z wiekiem i chorobami przewlekłymi (ACD – anemia of chronic diseases), również serca oraz układu oddechowego, która nasila odczuwanie duszności, zmniejsza tolerancję wysiłku, obniża jakość życia, zwiększając równocześnie ryzyko zgonu²⁹. Wydaje się, że nasilenie duszności, szczególnie związanej z aktywnością fizyczną, koreluje ze zmniejszeniem stężenia hemoglobiny, chociaż nie ustalono wyraźnej granicy tego parametru, od której pacjent zaczyna odczuwać duszność. Z pewnością odczuwanie duszności w niedokrwistościach zależy od indywidualnych możliwości adaptacyjnych organizmu niwelujących wpływ niskiego stężenia hemoglobiny, głównego czynnika transportującego tlen, na hipoksemiczną dysfunkcję tkanek i narządów³⁰.

Choroby nerwowo-mięśniowe, które z reguły powodują stopniowe nasilenie duszności wymagającej wspomagania wentylacji, obejmują schorzenia mięśni, takie jak dystrofia mięśniowa Duchenne’a³¹ i miastenia³². W tej grupie schorzeń znajdują się również choroby neuronów ruchowych, wśród których stwardnienie zanikowe boczne wymieniane jest w pierwszej kolejności³³. Duszność towarzyszy także innym neuropatiom, najczęściej zespołowi Guillaina-Barrégo³⁴. W większości przypadków choroby te mają również charakterystyczne objawy neurologiczne, które ułatwiają diagnostykę różnicową duszności².

Dysfunkcyjne oddychanie charakteryzuje się zaburzeniami oddychania obejmującymi głębokie westchnienia i okresy hiperwentylacji przerywające prawidłowy przebieg czynności oddechowej, które występują jako zespół pierwotny przy niewystępowaniu chorób współistniejących albo wtórnie do chorób sercowo-płucnych⁴. Głównym objawem tego zespołu jest duszność, której często towarzyszą zawroty głowy i kołatanie serca w następstwie hiperwentylacji, hipokapni oraz alkalozy oddechowej spowodowanej czynnikami psychologicznymi/behawioralnymi, takimi jak: obniżenie nastroju, niepokój, lęk albo depresja.