Należy przypuszczać, że choroby przewodu pokarmowego wpływające na wydolność oddechową i sercowo-naczyniową, prowadzące do wyniszczenia oraz znacząco modyfikujące status immunologiczny (np. choroby nowotworowe, zdekompensowana marskość wątroby) mogą istotnie wiązać się z cięższym przebiegiem COVID-19³⁶.

Główne zasady leczenia immunosupresyjnego i glikokortykosteroidoterapii w okresie pandemii COVID-19, omówione powyżej w kontekście NChZJ, wydają się dotyczyć także pacjentów z innymi chorobami przewodu pokarmowego wymagającymi takiego postępowania (np. autoimmunologiczne choroby wątroby i trzustki)³⁶.

Istotny pozostaje też fakt, że palenie tytoniu znacząco zwiększa ryzyko zakażenia SARS-CoV-2 z uwagi na stymulację ekspresji genu ACE, będącego receptorem SARS-CoV-2, również w obrębie przewodu pokarmowego.

Postępowanie i zasady profilaktyki w gabinecie gastroenterologa i w pracowni endoskopowej w czasie pandemii COVID-19

Z uwagi na transmisję SARS-CoV-2 drogą kropelkową/kontaktową i wysoce prawdopodobne ryzyko zakażenia drogą fekalno-oralną oraz wobec wprowadzonych zasad izolacji konieczne jest również wdrożenie odpowiedniej profilaktyki w gabinecie lekarskim, na oddziałach gastroenterologii i w pracowniach diagnostycznych^25-27,33,34.

W placówkach ambulatoryjnych zaleca się ograniczenie przyjęć osobistych do przypadków najpilniejszych, planowanie wizyt na indywidualnie wyznaczone godziny oraz zachowanie przez pacjentów i personel odległości co najmniej 1,5 m w poczekalniach i rejestracji. Należy ograniczyć również liczbę osób towarzyszących pacjentowi. Każdy pacjent przed odbyciem wizyty powinien wypełnić ankietę epidemiologiczną uwzględniającą dane o ostatnich podróżach zagranicznych, występowaniu objawów infekcji dróg oddechowych i ewentualnych kontaktach z osobami o dużym ryzyku infekcji SARS-CoV-2. W poczekalni powinny być zapewnione środki dezynfekujące i możliwość umycia rąk przed wizytą i po jej odbyciu. Zaleca się rutynowy pomiar temperatury oraz założenie maseczki chirurgicznej przez pacjenta. Członkowie personelu medycznego i pomocniczego (np. rejestratorki, personel sprzątający) również powinni być zabezpieczeni w środki ochrony osobistej, a gabinet lekarski musi podlegać wzmożonym rygorom dezynfekcji przed wizytą i po jej zakończeniu.

Porady gastroenterologiczne w ramach nadzoru i kontynuacji leczenia stabilnych chorób przewlekłych należy przeprowadzać w formie konsultacji zdalnych z wykorzystaniem narzędzi telemedycyny (porady telefoniczne, e-mailowe i wideo). Należy jednakże zadbać, aby pacjenci nie zostali pozbawieni wsparcia lekarzy prowadzących, ponieważ mogłoby to skutkować utratą zaufania do lekarza, szkodą dla procesu terapeutycznego, odstawianiem leków i zaostrzeniem choroby przewlekłej, jak również wystąpieniem stanów lękowych, nerwicowych i depresyjnych.

W przypadku ośrodków prowadzących programy terapii biologicznych konieczna jest odpowiednia organizacja zespołu i infrastruktury. Osobiste wizyty pacjentów w ośrodkach powinny zostać ograniczone do niezbędnego minimum. Należy ustalić skuteczną strategię komunikacji z pacjentami, np. poprzez oddelegowanie części personelu do kontaktu zdalnego i na dyżury infolinii telefonicznej lub do odbierania korespondencji e-mailowej.

Miejsce podania leków biologicznych należy wydzielić w strefie czystej szpitala; powinno być ono oddalone od struktur, w których istnieje zwiększone ryzyko zakażenia SARS-CoV-2 (np. w odpowiedniej odległości od szpitalnych oddziałów ratunkowych). Sale podań leków należy zreorganizować w sposób zapewniający odpowiednie odległości między pacjentami – ok. 2 m. Zaleca się również zapewnienie łóżek dla pacjentów wymagających niezwłocznej hospitalizacji z powodu zaostrzenia choroby w okresie pandemii^27,33,34.

Zasady postępowania w pracowni endoskopowej w okresie pandemii COVID-19

W świetle obecnej wiedzy o drogach transmisji SARS-CoV-2, stwierdzaniu RNA wirusa w ślinie i kale oraz możliwości zarażenia także w okresie prodromalnym wszystkie procedury endoskopowe należy traktować jako działania podwyższonego ryzyka zakażenia SARS-CoV-2³⁷. Personel medyczny w pracowniach endoskopii co prawda nie jest bezpośrednio zaangażowany w opiekę nad pacjentami z SARS-CoV-2, ale w pracowniach przy szpitalach zakaźnych i szpitalach jednoimiennych narażenie na kontakt z chorymi z COVID-19 jest nieuchronne.

Szczegółowe rekomendacje postępowania dla pracowni endoskopii w Polsce w czasie pandemii COVID-19 zostały opublikowane przez Polskie Towarzystwo Gastroenterologii. Wytyczne te powstały na podstawie zaleceń opracowanych przez autorów z Włoch i Chin oraz wspólnych zaleceń towarzystw naukowych z USA: American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), American College of Gastroenterology (ACG), American Gastroenterological Association (AGA) i American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE); Wielkiej Brytanii: British Society of Gastroenterology (BSG) i British Association for the Study of the Liver (BASL), a także wytycznych European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)²⁷.

Tabela 3. Stratyfikacja ryzyka przeniesienia zakażenia SARS-CoV-2 w trakcie endoskopii

Tabela 4. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii dla pracowni endoskopii w czasie pandemii COVID-19

Tabela 5. Ogólne zasady profilaktyki zakażeń SARS-CoV-2 w pracowni endoskopii dla personelu medycznego i pacjenta

Autorzy zaleceń rekomendują stratyfikację stopnia ryzyka przeniesienia zakażenia SARS-CoV-2 w trakcie wykonywania procedur endoskopowych w zależności od występowania objawów COVID-19 (gorączka, kaszel, duszność, ostra niewydolność oddechowa, zapalenie płuc, biegunka) i/lub kontaktu z osobą o dużym ryzyku zakażenia koronawirusem (tab. 3).

W zasadzie każdy zabieg endoskopowy wykonywany w trybie pilnym należy traktować jako wysokiego ryzyka i postępować według standardów odnoszących się do pacjenta zakażonego SARS-CoV-2, szczególnie w zakresie restrykcyjnego stosowania środków ochrony osobistej personelu endoskopowego. Główne zalecenia dla pracowni endoskopii w czasie pandemii COVID-19 podsumowano w tabelach 4 i 5.

Obecnie nie są dostępne dane dotyczące skuteczności środków dezynfekcyjnych w stosunku do wirusa SARS-CoV-2. Na podstawie wyników badań nad innymi koronawirusami przypuszcza się, że jest on podatny na wiele aktualnie stosowanych środków dezynfekcyjnych. Ogólne zasady dezynfekcji pracowni endoskopowej i dekontaminacji sprzętu endoskopowego powinny odpowiadać wytycznym European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) z 2018 r.

Skrupulatna dekontaminacja pracowni endoskopii powinna być przeprowadzana według obowiązujących wytycznych po każdym wykonanym badaniu. W przypadku niedostatku środków dezynfekcyjnych do dezynfekcji powierzchni, po czyszczeniu neutralnym detergentem, można wykorzystywać roztwory podchlorynu sodu w stężeniu 0,1% lub alkoholu w stężeniu 70%^37,38.