Wpływ pandemii COVID-19 na przebieg i leczenie przewlekłych chorób przewodu pokarmowego

Nieswoiste choroby zapalne jelit a COVID-19

W świetle dotychczasowych danych nie wydaje się, by pacjenci z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit (NChZJ) stanowili grupę zwiększonego ryzyka COVID-19. Nie są jednak dostępne doniesienia na temat wpływu zakażenia na występowanie zaostrzeń NChZJ, dlatego nie można całkowicie wykluczyć takiej zależności.

Dane dotyczące chorych z NChZJ zakażonych SARS-CoV-2 przyjmujących leki immunomodulujące i immunosupresyjne są natomiast bardzo ograniczone^25-29. Pacjenci leczeni immunosupresyjnie i poddawani terapii ogólnie mogą należeć do grupy ryzyka wystąpienia ciężkich infekcji. Podejrzewa się zatem, że podobna prawidłowość może dotyczyć zakażeń SARS-CoV-2³⁰.

Dane z ośrodka uniwersyteckiego w Wuhan wykazują, że u żadnego z 318 pacjentów z NChZJ zarejestrowanych do początku lutego 2020 r. w tamtejszym rejestrze IBD Center nie stwierdzono objawów choroby dróg oddechowych ani nie ustalono rozpoznania lub podejrzenia COVID-19³¹. Co ciekawe, 77,4% powyższych chorych z NChZJ mieszkało w Wuhan, zaś 71,1% z nich w promieniu 30 km od targu Huanan, który uważa się za epicentrum epidemii zakażeń SARS-CoV-2. Niemal 40% pacjentów było w fazie zaostrzenia choroby. Duża grupa chorych leczona była aminosalicylanami (47,5%), część glikokortykosteroidami (12,6%), lekami immunosupresyjnymi (azatiopryna, 11%), talidomidem (11%) i terapią biologiczną (infliksymab, 6,3%). Niestwierdzenie zachorowań na COVID-19 w tej populacji mieszkańców Wuhan można tłumaczyć po części sprawnym wdrożeniem procedur prewencji zakażeń w tym rejonie. Wydawanie ostrzeżeń i reorganizację ośrodków klinicznych rozpoczęto 20 dni przed zamknięciem miasta, co pozwoliło pacjentom i pracownikom medycznym odpowiednio przygotować się do okresu największej fali zachorowań. Jak podają autorzy chińscy, zarówno szpitale, jak i wszyscy z 318 chorych restrykcyjnie poddali się wszystkim narzuconym procedurom. Większość pacjentów z NChZJ została wypisana ze szpitali, kliniki zajmujące się leczeniem NChZJ zamknięto, a rutynową opiekę i nadzór medyczny nad pacjentami z przypadkami niepilnymi sprawowano zdalnie. U wszystkich chorych zaprzestano terapii biologicznej i leczenia immunosupresyjnego na początku stycznia 2020 r. Zorganizowano również system codziennego wysyłania wiadomości i alertów na urządzenia mobilne z rekomendacjami postępowania dla pacjentów^29,31.

Badanie obserwacyjne z ośrodka najwyższego stopnia referencyjności zajmującego się leczeniem nieswoistych chorób zapalnych jelit w Bergamo we Włoszech objęło natomiast 522 pacjentów z NChZJ będących pod stałym nadzorem od 19 lutego do 23 marca 2020 roku³². Dzieci stanowiły 11% tej grupy. U żadnego z pacjentów nie stwierdzono COVID-19. Nikt również nie był hospitalizowany z powodu zakażenia SARS-CoV-2. Pacjentom z NChZJ, w odróżnieniu od przytaczanego powyżej badania z Wuhan, nie zalecano odstawiania dotychczas stosowanych leków. 59% z nich otrzymywało aminosalicylany w monoterapii. Leczenie immunosupresyjne (tiopuryny, metotreksat, glikokortykosteroidy i inne) prowadzono u 22%, podczas gdy terapię biologiczną (infliksymab, adalimumab, wedolizumab, ustekinumab, golimumab) u 16% chorych. W tym czasie do tego samego szpitala przyjęto 479 pacjentów z ciężkim COVID-19 bez choroby zapalnej jelit.

Z uwagi na sugerowaną w ostatnich doniesieniach dominującą rolę tzw. burzy cytokinowej (nadmierna reakcja układu odpornościowego) w patogenezie COVID-19 być może leczenie immunosupresyjne wpływa ochronnie i zmniejsza ryzyko ostrego ciężkiego zespołu oddechowego. Spekulacje te wymagają jednak potwierdzenia w dobrze kontrolowanych i rzetelnych jakościowo badaniach.

W celu lepszego poznania chorych z NChZJ i COVID-19 ze wspólnej inicjatywy europejskich i światowych organizacji gastroenterologicznych został utworzony rejestr pod nazwą Surveillance Epidemiology of Coronavirus Under Research Exclusion (SECURE-IBD), do którego należy zgłaszać potwierdzone przypadki pacjentów z NChZJ i towarzyszącą infekcją SARS-CoV-2 (https://covidibd.org)²⁸.

Do 10 kwietnia 2020 r. w powyższej bazie zaraportowano 457 chorych – 59% z chorobą Leśniowskiego-Crohna (ChLC) i 41% z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG). 59,7% wszystkich pacjentów z NChZJ pozostaje w remisji. Największe grupy stanowią osoby ze Stanów Zjednoczonych (150), Hiszpanii (78), Francji (48), Włoch (35) i Wielkiej Brytanii (18). Ze wstępnej, pobieżnej analizy wynika, że 30% chorych wymagało hospitalizacji. Pacjentów w bazie SECURE-IBD ze względu na stosowane leczenie podzielono na następujące grupy: aminosalicylany (22,3%), glikokortykosteroidy systemowe (6,6%), tiopuryny lub meto­treksat w monoterapii (10,5%), antagoniści TNFα (33,9%), antagoniści TNFα z immunosupresją (9,6%), leki przeciwko integrynom (9,8%), inhibitory interleukiny 12/23 (9%), inhibitory kinaz janusowych (JAK – Janus-activated kinases; 1,7%). Zgon stwierdzono u 15 chorych (3%), z czego 10 chorowało na WZJG, a 5 na ChLC. Zgony odnotowano w grupie pacjentów przyjmujących aminosalicylany (8 osób), glikokortykosteroidy (4 osoby), skojarzone leczenie anty-TNFα z immunosupresją (2 osoby) i inhibitory JAK (1 osoba). Na rzetelną analizę danych z SECURE-IBD i wnioski z niej płynące należy jednak jeszcze poczekać.

Z uwagi na fakt, że jak na razie nie dysponujemy dobrej jakości danymi o dużej sile dowodów, zarówno pacjenci z NChZJ, jak i lekarze mają wiele obaw dotyczących postępowania w dobie pandemii COVID-19. Niepewność ta dotyczy m.in. wpływu leków immunosupresyjnych i immunomodulujących na przebieg zakażenia SARS-CoV-2, ale także zwiększonego ryzyka zachorowania w placówkach medycznych, np. w wyniku zakażenia przy podawaniu leków biologicznych czy przy wykonywaniu koniecznych badań endoskopowych. Aby ułatwić podejmowanie decyzji diagnostycznych i terapeutycznych w czasie pandemii, eksperci opracowali zalecenia postępowania. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii oparte jest na doświadczeniach chińskich, a także stanowi adaptację powstałych dotychczas dokumentów British Society of Gastroenterology (BSG) oraz European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO)^25-27,29,33. Są one również zbieżne z wytycznymi opublikowanymi ostatnio przez American College of Gastroenterology (ACG)³⁴.

Tabela 1. Zalecenia dla pacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit na czas pandemii COVID-19

Tabela 2. Zasady izolacji pacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit (NChZJ) w zależności od ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19

Ogólne zalecenia dla pacjentów z NChZJ w okresie pandemii mające na celu zmniejszenie ryzyka zakażenia SARS-CoV-2 przedstawiono w tabeli 1³⁵. Proponowaną stratyfikację ryzyka i związany z nim stopień restrykcji w zakresie izolacji pacjentów z NChZJ zawiera zaś tabela 2^33-35.

Generalnie u pacjentów z NChZJ w okresie remisji nie zaleca się odstawiania dotychczas stosowanego leczenia. Zasada ta dotyczy zarówno leków immunosupresyjnych (azatiopryna, 6-merkaptopuryna, metotreksat), jak i programów terapii biologicznych – z uwagi na długi czas eliminacji z organizmu (kilka tygodni). Odstawienie terapii może też grozić zaostrzeniem choroby i koniecznością wdrożenia leczenia glikokortykosteroidami. Ryzyko zakażenia SARS-CoV-2 w czasie hospitalizacji z powodu zaostrzenia NChZJ prawdopodobnie przewyższa również ryzyko stosowania leków immunomodulujących. W przypadku łagodnego zaostrzenia NChZJ w pierwszej kolejności należy zoptymalizować dotychczasową terapię doustną i włączyć leczenie miejscowe.

U pacjentów otrzymujących glikokortykosteroidy systemowe zaleca się ich odstawienie lub wdrożenie schematu przyspieszonego redukowania dawki do <20 mg prednizonu (lub ekwiwalentu), jeśli stan kliniczny pacjenta na to pozwala. Steroidy podawane ogólnie wydają się bowiem upośledzać eliminację koronawirusów z organizmu. Dla porównania: w infekcjach wirusem grypy wpływają wręcz na zwiększone wskaźniki śmiertelności. Uwaga ta nie dotyczy preparatów glikokortykosteroidowych stosowanych miejscowo ani budezonidu.

W czasie pandemii raczej nie zaleca się rozpoczynania terapii immunosupresyjnej ani terapii biologicznej, chyba że stan kliniczny chorego tego wymaga. Zaleca się natomiast kontynuację dotychczasowych programów leczenia biologicznego zgodnie z ustalonymi protokołami podawania leków z zachowaniem rygorów profilaktyki i odpowiednią reorganizacją personelu oraz pomieszczeń. Zmiana rodzaju leku biologicznego na czas pandemii, np. z podawanego w postaci wlewów dożylnych na wstrzyknięcia podskórne, wydaje się natomiast kontrowersyjna i prawdopodobnie niezasadna. Może ona bowiem grozić niekontrolowanymi modyfikacjami stężeń substancji czynnej, a w konsekwencji prowadzić do nieskuteczności terapii i zaostrzenia choroby.

W przypadku potwierdzenia COVID-19 u chorego z NChZJ w remisji należy rozważyć odstawienie wszystkich leków (poza preparatami aminosalicylanów i lekami objawowymi), m.in. ze względu na ryzyko wystąpienia licznych interakcji lekowych i działań niepożądanych.

W przypadku podejrzenia lub rozpoznania COVID-19 u pacjenta z NChZJ zaleca się przede wszystkim rozważenie odstawienia tiopuryn i tofacytynibu, które zmniejszając liczbę krążących limfocytow CD4+, mogą zwiększać ryzyko cięższego przebiegu COVID-19.

Inne przewlekłe choroby przewodu pokarmowego a COVID-19

Z uwagi na krótki czas od początku pandemii nie ma wystarczająco dobrych jakościowo danych, by stawiać pewne tezy o związku chorób przewodu pokarmowego z zakażeniem SARS-CoV-2. Podstawowymi czynnikami zwiększającymi ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19 są starszy wiek i patologie współistniejące, takie jak: choroby sercowo-naczyniowe, choroby płuc i cukrzyca typu 2.