Rekomendacje

Tabela 1. Ogólne rekomendacje American College of Physicians

W tabeli 1 zawarto rekomendacje sformułowane przez ekspertów ACP.  

Omówienie rekomendacji 1a-c

Wyniki badań wskazują, że mężczyźni z niskim stężeniem testosteronu związanym z wiekiem (≤10,4 nmol/l [300 ng/dl]) odnoszą niewielkie korzyści z leczenia tym hormonem w zakresie funkcji seksualnych ocenianych na podstawie skali AMS i IIEF. Dowody wskazują tylko na niewielką poprawę lub jej brak w odniesieniu do sprawności fizycznej, objawów depresyjnych, energii i witalności oraz zdolności poznawczych. Niewielka poprawa jakości życia według skali AMS wynikała prawdopodobnie z poprawy funkcji seksualnych. Ocena wpływu terapii testosteronem na choroby układu krążenia oraz ryzyko wystąpienia działań niepożądanych jest mało miarodajna ze względu na niską moc badań lub ograniczone informacje. Dlatego wnioski dotyczące wpływu terapii testosteronem na układ sercowo-naczyniowy, raka prostaty lub inne działania niepożądane są niemiarodajne. W związku z powyższym w USA wymagane jest oznakowanie preparatów testosteronu ostrzeżeniem o możliwym zwiększonym ryzyku wystąpienia zawałów serca i udarów mózgu.

Wyniki badań wskazują na osobniczą zmienność efektów leczenia testosteronem, dlatego FDA w USA nie rekomenduje stosowania preparatów tego hormonu u wszystkich pacjentów z jego niskim stężeniem związanym z wiekiem, zaleca natomiast świadome podejmowanie decyzji odnośnie do terapii. Ponieważ większość badań klinicznych nad stosowaniem testosteronu trwała do 12 miesięcy lub krócej, długoterminowe korzyści i możliwe szkody wynikające z leczenia preparatami tego hormonu nie są znane. Kontynuowanie terapii bez wyraźnych korzyści wiązałoby się z dodatkowymi kosztami, dlatego w trakcie leczenia (około 12 miesięcy) należy zweryfikować jego efekty i jeżeli nie stwierdza się poprawy funkcji seksualnych, należy je przerwać.

Zarówno domięśniowe, jak i przezskórne preparaty testosteronu wpływają korzystnie na funkcje seksualne. Nie obserwowano istotnych różnic w skuteczności klinicznej oraz ryzyku terapii, chociaż dostępne dane porównujące te preparaty są skąpe. Pacjenci preferowali preparaty domięśniowe z powodu znacznie mniejszych kosztów terapii, niewystępowania różnic w ich skuteczności i podobnego profilu bezpieczeństwa stosowania.

Omówienie rekomendacji 2

Wykazano niewielkie korzyści lub nieskuteczność leczenia testosteronem w odniesieniu do typowych problemów związanych ze starzeniem się, w tym obniżonej energii i witalności, sprawności fizycznej i funkcji poznawczych. Jednocześnie nie ma dowodów na długotrwałe ryzyko terapii testosteronem. Wykazano niewielką redukcję śmiertelności podczas leczenia tym hormonem, ale badania budzą wątpliwości metodologiczne – różnice statystycznie były niewielkie i często z badań wykluczano mężczyzn z najwyższym ryzykiem zgonu. W związku z tym – jak już wcześniej podkreślono – eksperci ACP uważają, że dostępne dane są niewystarczające do oceny wpływu leczenia testosteronem na śmiertelność. Według nich terapia testosteronem u mężczyzn z obniżonym stężeniem tego hormonu związanym z wiekiem nie powinna być stosowana u wszystkich pacjentów, a tylko u mężczyzn ze współistniejącymi zaburzeniami seksualnymi.

Krytyczne spojrzenie na rekomendacje ACP 2020

Opublikowane w styczniu 2020 r. rekomendacje ACP budzą wiele kontrowersji. Prezentują one odmienne podejście do leczenia zastępczego testosteronem nie tylko w stosunku do powszechnych w Europie zaleceń European Association of Urology (EAU), lecz także do stanowiska amerykańskiego Endocrine Society, co jest tym bardziej niezrozumiałe.

Zalecenia ACP są niezwykle zachowawcze, sprowadzają rolę leczenia zastępczego testosteronem prawie wyłącznie do terapii zaburzeń seksualnych (obniżone libido, zaburzenia wzwodu) u mężczyzn z obniżonym stężeniem tego hormonu. Takie podejście do leczenia zastępczego testosteronem u starszych mężczyzn jest niezwykle kontrowersyjne i budzi nie tylko wątpliwości, ale wręcz sprzeciw, zwłaszcza wśród lekarzy endokrynologów, diabetologów i wielu innych klinicystów.

Dostępne są wyniki wielu badań klinicznych – przekrojowych (cross-sectional) i obserwacyjnych (longitudinal), ale przede wszystkim interwencyjnych, w których wykazano niezbicie, że niedobór testosteronu u starszych mężczyzn wpływa na trzy główne sfery: seksualną, psychiczną oraz metaboliczną. O ile wpływ na sferę seksualną jest według autorów zaleceń ACP podstawowym wskazaniem do leczenia zastępczego testosteronem, o tyle oddziaływanie na sferę psychiki jest przez nich bagatelizowane i niedoceniane, natomiast wpływ na metabolizm właściwie pomijany.

Skoro autorzy rekomendacji ACP stwierdzają, że pacjenci z niskimi stężeniami testosteronu żyją krócej, a badania interwencyjne wykazały, że leczenie zastępcze tym hormonem zmniejsza śmiertelność (w wielu badaniach w sposób niebudzący wątpliwości i jednoznaczny statystycznie), to należy zadać pytanie: jaki jest mechanizm negatywnego wpływu niskich stężeń testosteronu na śmiertelność, a co za tym idzie: dlaczego leczenie preparatami tego hormonu ją zmniejsza?

Testosteron a zespół metaboliczny i cukrzyca typu 2

Opisany w 1988 r. tzw. zespół metaboliczny współtworzą: dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze, hiperglikemia i otyłość. Jest on istotnym czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia. Wspólnym mianownikiem tych zaburzeń jest oporność insulinowa i hiperinsulinizm. Definicja zespołu metabolicznego opracowana przez ekspertów International Diabetes Federation (IDF) zwraca uwagę na fundamentalne znaczenie otyłości centralnej (brzusznej, wisceralnej) w jego etiopatogenezie. U mężczyzn z zespołem metabolicznym ryzyko chorób układu krążenia i zgonu jest 4-krotnie wyższe.

Tabela 2. Czynniki ryzyka u pacjentów z niedoborem testosteronu, cukrzycą typu 2 i zespołem metabolicznym

Częstość hipogonadyzmu wynosi od 10-20% u mężczyzn w wieku 40-60 lat do 40-50% u mężczyzn w wieku 60-80 lat. Poza typowymi objawami klinicznymi, zwłaszcza dotyczącymi sfery seksualnej, niedobór testosteronu powoduje wzrost ryzyka otyłości i chorób układu krążenia i koreluje ujemnie z tymi samymi czynnikami ryzyka co otyłość i zespół metaboliczny, tj. nadciśnieniem tętniczym, podwyższonymi stężeniami cholesterolu frakcji LDL i cholesterolu całkowitego, prozakrzepowym profilem osocza, zwiększonym stężeniem fibrynogenu, podwyższonym stężeniem czynników prozapalnych oraz częstością występowania choroby niedokrwiennej serca. Wykazano, że u pacjentów z niskim stężeniem testosteronu ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2 jest 2,7 razy wyższe. Zgodnie zaś z wynikami badania NHANES III ryzyko cukrzycy typu 2 u mężczyzn ze stężeniami testosteronu całkowitego w najniższym kwartylu wzrasta nawet ponad 4-krotnie. W badaniu MMAS wykazano natomiast, że ryzyko zespołu metabolicznego wzrasta 2-krotnie na każde odchylenie standardowe (SD – standard deviation) stężenia testosteronu całkowitego. W polskiej populacji nawet 45% mężczyzn z cukrzycą typu 2 i ponad 40% mężczyzn ze stanem przedcukrzycowym ma niedobór testosteronu. Wiele nieprawidłowości metabolicznych występuje u mężczyzn zarówno z zespołem metabolicznym i cukrzycą typu 2, jak i z niedoborem testosteronu (tab. 2). Parę lat temu powstał pomysł rozpoznawania u mężczyzn tzw. zespołu hipoandrogenometabolicznego (HAM – hypoandrogen-metabolic syndrome) jako odrębnej jednostki chorobowej. Mimo że nie utrwalił się w piśmiennictwie, to American Diabetes Association (ADA) zaleca u każdego pacjenta z cukrzycą typu 2 oznaczanie stężenia testosteronu i ewentualne leczenie zastępcze preparatami tego hormonu.

Testosteron a miażdżyca i choroby układu krążenia

Tabela 3. Mechanizmy potencjalnie korzystnego wpływu testosteronu na ryzyko chorób układu krążenia