prof. dr hab. n. med. Magdalena Olszanecka-Glinianowicz

Postać pierwotna niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby (NAFLD – non-alcoholic fatty liver dis­ease) spowodowana otyłością jest najczęściej rozpoznawaną przewlekłą chorobą wątroby w krajach rozwiniętych¹. Schorzenie ma charakter postępujący i często do etapu marskości wątroby przebiega bezobjawowo i nie wpływa na samopoczucie chorego². U części osób mogą występować objawy niespecyficzne, takie jak: dyskomfort w prawym podbrzuszu, zmęczenie i osłabienie. Najczęściej jednak rozpoznanie ustalane jest przypadkowo, kiedy zostanie wykonane badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej lub oznaczenie aktywności enzymów wątrobowych^3,4. Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami u każdego chorego, u którego zdiagnozuje się NAFLD, należy wykluczyć przyczyny wtórne tej choroby, do których zaliczają się: stosowanie leków i innych substancji hepatotoksycznych, zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV – hepatitis B virus) i wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV – hepatitis C virus), wrodzone zaburzenia metabolizmu lipoprotein, genetyczne choroby spichrzeniowe, celiakia, nieswoiste choroby zapalne jelit, choroby autoimmunologiczne, niedożywienie, znaczna utrata masy ciała i żywienie pozajelitowe. U każdego chorego, u którego zostanie wykluczona przyczyna wtórna, należy wykonać diagnostykę w kierunku otyłości, wykorzystując do tego celu wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index), pomiar obwodu talii oraz składu ciała metodą bioimpedancji lub densytometrii (DEXA – dual energy X-ray absorptiometry)^3,4. Zgodnie z kryteriami World Health Organization (WHO)⁵ otyłość rozpoznaje się przy wartościach BMI >30 kg/m², ale według rekomendacji American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology (AACE/ACE) z 2016 r.⁶ u chorych z NAFLD otyłość należy zdiagnozować przy wartościach BMI >25 kg/m². Na podstawie kryteriów International Diabetes Federation (IDF)⁷ otyłość trzewną u osób rasy kaukaskiej rozpoznaje się, kiedy obwód talii u kobiet wynosi >80 cm, a u mężczyzn >94 cm. Ponadto otyłość można zdiagnozować, jeżeli w badaniu składu ciała odsetek tkanki tłuszczowej w organizmie u kobiet wynosi >35%, a u mężczyzn >25%⁸.

Wystąpienie NAFLD u chorego na otyłość powinno również skłaniać do przeprowadzenia diagnostyki w kierunku stanów przedcukrzycowych, cukrzycy typu 2, zaburzeń lipidowych i nadciśnienia tętniczego^3,4. Należy pamiętać, że niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby jest jednym z ogniw patogenezy tych schorzeń, a w konsekwencji chorób sercowo-naczyniowych, które stanowią główną przyczynę zgonów wśród pacjentów z rozpoznaniem NAFLD^3,4.

Uważa się, że podstawowe czynniki ryzyka rozwoju NAFLD są takie same jak te, które prowadzą do otyłości, czyli:

• dodatni bilans energetyczny (spożycie nadmiaru energii w stosunku do potrzeb organizmu)
• większe niż zalecane spożycie tłuszczów nasyconych i węglowodanów prostych (sacharoza, glukoza, fruktoza, mannitol, ksylitol)
• niska aktywność fizyczna².

Ponieważ otyłość jest przyczyną pierwotnej postaci NAFLD, celem postępowania terapeutycznego jest leczenie otyłości. Również w większości postaci wtórnych NAFLD ważnym elementem terapii jest leczenie dietetyczne.

Rola dietetyka w leczeniu NAFLD

Zgodnie z definicją Polskiego Towarzystwa Dietetycznego dietetyk jest wykwalifikowanym specjalistą ochrony zdrowia, który ma szeroką wiedzę z zakresu żywienia człowieka zdrowego i chorego. Poprzez dobór odpowiedniej diety prowadzi profilaktykę chorób dietozależnych oraz jest odpowiedzialny za leczenie żywieniowe w różnych stanach chorobowych⁹.

Eksperci Polskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego zalecają, żeby dietetyk był członkiem zespołu leczącego pacjenta z rozpoznaniem NAFLD. Powinien on pomóc choremu w modyfikacji sposobu odżywiania i kontroli diety¹⁰.

W czasie pierwszej wizyty dietetyk powinien przeprowadzić szczegółową analizę sposobu odżywiania pacjenta. Powinna ona objąć:

• 24-godzinny wywiad żywieniowy
• nawyki żywieniowe (regularność spożywania posiłków, pory jedzenia, spożywanie posiłków w dni pracujące i wolne, dojadanie między posiłkami, jedzenie w czasie wykonywania innych czynności, jedzenie pod wpływem stresu, preferencje smakowe, ulubione potrawy)
• stosowane wcześniej diety i ich wpływ na masę ciała
• przyjmowanie suplementów diety
• aktywność fizyczną związaną z pracą zawodową i realizowaną w czasie wolnym.

Edukacja żywieniowa

Na podstawie wyników analizy dietetyk powinien przeprowadzić edukację żywieniową polegającą na omówieniu popełnianych błędów i ich wpływu na stan zdrowia. Dietetyk powinien także uświadomić pacjentowi, że zmiany, które wprowadza, nie są chwilowe jak w tzw. dietach cud, ale trwałe. Należy unikać przekazywania pacjentom gotowych jadłospisów, a jeżeli już się to robi, to trzeba ich poinformować, że mogą czerpać z nich inspiracje i nie muszą się ściśle do nich stosować. Zamiast jadłospisów dietetyk powinien dawać pacjentom przepisy na proste, łatwe w przygotowaniu potrawy.

Dobowe zapotrzebowanie energetyczne należy określić indywidualnie na podstawie wzoru:

wydatek energetyczny = podstawowy wydatek energetyczny (BMR – basal metabolic rate) × współczynnik aktywności fizycznej

gdzie:

• BMR dla mężczyzn = 11,6 × masa ciała (kg) + 879 kcal, a dla kobiet = 8,7 × masa ciała (kg) + 826 kcal
• współczynnik aktywności fizycznej dla osób prowadzących siedzący tryb życia – 1,3, dla średnio aktywnych – 1,5, przy regularnej aktywności fizycznej – 1,7.

Rekomenduje się stosowanie diety o umiarkowanym deficycie energetycznym, która powoduje ubytek około 0,5 kg masy ciała tygodniowo. Umiarkowany deficyt energetyczny uzyskuje się, odejmując od wyliczonego zapotrzebowania energetycznego 500-600 kcal. Jeżeli masa ciała się stabilizuje, należy ponownie wyliczyć zapotrzebowanie energetyczne⁸.