dr n. med. Małgorzata Szulc

Jama ustna jest bardzo zróżnicowanym środowiskiem z wieloma niszami ekologicznymi. Występuje w niej wiele mikroorganizmów, w tym: bakterie, grzyby, wirusy i pierwotniaki. Większość tych drobnoustrojów to organizmy saprofityczne, tworzące złożoną społeczność ekologiczną, która wpływa nie tylko na zdrowie jamy ustnej, lecz także na cały organizm człowieka. W tym złożonym systemie bardzo ważna jest równowaga, gdyż przy jej zaburzeniu dochodzi do dominacji jednych gatunków kosztem innych, co może skutkować objawami klinicznymi, dolegliwościami czy też chorobą. Grupą mikroorganizmów żyjących na co dzień w jamie ustnej człowieka i stanowiącą niewielką część jej mikrobiomu są grzyby, które tworzą tzw. mykobiom. Spośród wielu gatunków grzybów, które udaje się wyhodować z jamy ustnej (niektórzy oceniają, że może być ich nawet 100), najczęściej spotykane są drożdżaki Candida, w tym Candida albicans (bielnik biały)^1,2. W badaniach poza nim wykazuje się również obecność w jamie ustnej innych gatunków, m.in.: Candida glabrata, Candida parapsilosis, Candida tropicalis, Candida guilliermondii, Candida krusei, Candida stellatoidea, Candida kefyr i Candida dubliniensis^3,4. Ocenia się, że u 45-65% zdrowych niemowląt i 30-55% zdrowych dorosłych grzyby z rodzaju Candida występują w jamie ustnej jako komensale, nie powodując żadnych objawów⁵. Natomiast objawy patologiczne spowodowane kolonizacją gatunków Candida wiążą się z wieloma czynnikami, w tym np.: starszym lub bardzo młodym wiekiem (niemowlęta), niedożywieniem, chorobami metabolicznymi, współistniejącymi infekcjami, terapią przeciwbakteryjną, stanami upośledzającymi odporność (w tym zakażeniem HIV), radioterapią, stanem po przeszczepieniu narządów, niedoczynnością gruczołów ślinowych, stosowaniem uzupełnień protetycznych i długoterminową terapią lekami steroidowymi⁶. Należy mieć świadomość, że kandydoza jamy ustnej, czyli nadmierny rozrost grzybów Candida powodujący dolegliwości, jest infekcją oportunistyczną. Z tego względu ważne jest odróżnienie osób, które są bez­objawowymi nosicielami drożdżaków Candida i nie wymagają terapii, od tych, u których rozwinęła się infekcja na tle zaburzenia immunologicznego (miejscowego lub ogólnego) i ich leczenie jest nieodzowne. Należy także spróbować zidentyfikować przyczynę deficytu odporności i w miarę możliwości ją wyeliminować.

Grzyby z rodzaju Candida rozwijają się w sposób dymorficzny. Oznacza to, że mogą istnieć zarówno w formie blastospor (zarodników powstających przez pączkowanie), jak i w fazie strzępkowej (grzybni). Elementy te zanurzone są w polisacharydowej macierzy pozakomórkowej. Heterogeniczność struktury jest istotna dla patogenności biofilmu tworzonego przez Candida oraz klinicznych problemów w diagnozowaniu i leczeniu kandydozy^7,8. Przy obniżonej odporności gospodarza dymorficzna natura Candida albicans (strzępki i blastospory) umożliwia przejście od stanu komensalnego do patogennego głównie poprzez tworzenie złożonych biofilmów, które z racji ich trójwymiarowej struktury są odporne nawet na wysokie stężenia leków przeciwgrzybiczych⁹. Strzępki grzybni, osadzając się na błonie śluzowej jamy ustnej lub powierzchniach abiotycznych (uzupełnienia protetyczne, implanty), mogą się odrywać i przedostawać do układu krążenia, co u pacjentów immunoniekompetentnych może skutkować kandydemią, która wiąże się z zagrożeniem życia.

Podział i objawy

Zakażenia grzybicze dzieli się na głębokie (narządowe, układowe) oraz powierzchowne (skóra i błony śluzowe)¹⁰. Objawy subiektywne związane z nadmiernym rozrostem Candida w jamie ustnej mogą nie występować, być delikatne lub być odbierane jako dyskomfort, pieczenie, a nawet ból upośledzający przyjmowanie pokarmów. Istnieje kilka systemów klasyfikacji kandydozy jamy ustnej. Najbardziej uproszczony podział zakłada istnienie trzech głównych kategorii, a mianowicie:

• kandydozy o charakterze ostrym
• kandydozy o charakterze przewlekłym
• przewlekłej kandydozy śluzówkowo-skórnej¹¹.

Należy podkreślić, że w jamie ustnej może jednocześnie występować kilka postaci klinicznych. Ponadto choć inne gatunki grzybów poza Candida albicans także mogą powodować objawy kandydozy, wygląd zmian jest identyczny, niezależnie od gatunku sprawczego grzyba¹¹.

Kandydozy ostre

Kandydoza rzekomobłoniasta

Ostra rzekomobłoniasta kandydoza jest najczęściej obserwowana u noworodków i niemowląt ze względu na ich niedojrzały układ immunologiczny. Wśród dorosłych jej objawy mogą występować u osób z obniżoną odpornością (HIV), stosujących inhalatory oraz leki steroidowe w innych postaciach (płukanki, żele, maści), a także po terapii antybiotykowej. Niedoczynność gruczołów ślinowych i związana z nią kserostomia sprzyja rozwojowi tego typu schorzenia. U osób mających choroby ogólne, np. cukrzycę, niedoczynność przytarczyc, zakażonych wirusem HIV oraz leczonych onkologicznie kandydoza rzekomobłoniasta przyjmuje formę przewlekłą.

Kandydoza rzekomobłoniasta charakteryzuje się wystąpieniem na błonie śluzowej jamy ustnej białych/kremowych grudek, nalotów, które są związane z podłożem i przypominają konsystencją skrzep lub zsiadłe mleko. Te białe naloty składają się ze złuszczonych komórek nabłonkowych i komórek odpowiedzi immunologicznej oraz z grzybni drożdżaków. Wykwity można usunąć poprzez ich starcie np. przy użyciu gazy. Pozostaje po nich czerwona powierzchnia częściowo pozbawiona nabłonka z punktami krwawymi. Możliwość usunięcia tych blaszek jest ważną cechą w diagnostyce różnicowej kandydozy rzekomobłoniastej oraz innych zmian białych występujących w jamie ustnej (leukoplakia, liszaj płaski). Badanie histologiczne pobranych nalotów wykazuje obecność blastospor, strzępek oraz pseudostrzępek Candida, a także złuszczonych komórek nabłonka¹².

Ostra grzybica rumieniowa

Ostra grzybica rumieniowa jest na ogół diagnozowana z powodu silnych dolegliwości zgłaszanych przez pacjentów i najprawdopodobniej stanowi skutek leczenia ogólnego antybiotykami o szerokim zakresie działania. Antybiotykoterapia powoduje obniżenie populacji bakterii jamy ustnej, co ułatwia późniejszy przerost Candida. Objawami ostrej grzybicy rumieniowej są gładkie czerwone plamy na twardym lub miękkim podniebieniu, grzbiecie języka albo na błonie śluzowej policzków. Nabłonek ulega złuszczeniu, mogą się pojawić nadżerki, pęknięcia. Objawy subiektywne to: pieczenie jamy ustnej/języka, tkliwość błony śluzowej, a także zwiększona wrażliwość na różne pokarmy, zwłaszcza pikantne.

Kandydozy przewlekłe

Przewlekła kandydoza rumieniowa

Przewlekła kandydoza rumieniowa jest najczęściej obserwowaną jednostką chorobową z tej grupy i występuje u pacjentów stosujących uzupełnienia protetyczne, zwłaszcza ruchome. Sporadycznie może występować u osób stosujących retainery po leczeniu ortodontycznym. Higiena jamy ustnej jest często niewystarczająca, w wywiadzie pacjenci podają choroby współistniejące. Niewłaściwa higiena protez, źle dopasowane, stare protezy lub ciągłe noszenie uzupełnień protetycznych (szczególnie w nocy) to główne czynniki ze strony gospodarza predysponujące do wystąpienia przewlekłej kandydozy. Obszar pod płytą protezy jest idealnym miejscem do rozwoju infekcji Candida ze względu na zmniejszony przepływ śliny pod protezą, otarcia nabłonka i uszkodzenie bariery śluzówkowej oraz zwiększoną temperaturę. Dodatkowo dochodzi do wnikania strzępek grzybni Candida w zagłębienia i nierówności materiału, z którego wykonane jest uzupełnienie protetyczne. W związku z tym leczenie jest utrudnione, gdyż dochodzi do ciągłego, ponownego nadkażania tkanek. Zmiany na błonie śluzowej, które możemy obserwować, są zwykle ograniczone do obszaru objętego płytą uzupełnienia protetycznego. Najczęściej lokalizują się na podniebieniu, rzadziej występują w żuchwie. Wykwity mają charakter rozlanych plam rumieniowych, nabłonek jest ścieńczały, delikatny. Pacjenci mogą nie odczuwać żadnych dolegliwości subiektywnych, ale mogą również skarżyć się na pieczenie czy ból^13,14.

Kątowe zapalenie warg

Patologia ta często towarzyszy przewlekłej rumieniowej kandydozie, występuje u osób użytkujących uzupełnienia protetyczne lub z obniżoną wysokością zwarcia, u których dochodzi do zmniejszenia wymiaru pionowego twarzy, pojawiają się zmarszczki wzdłuż fałdów nosowo-wargowych oraz w okolicy kątów ust. Uznaje się, że kątowe zapalenie warg jest mieszaną infekcją bakteryjno-grzybiczą powszechnie występującą jedno- lub obustronnie. Poza grzybami z gatunków Candida do rozwoju tej patologii przyczyniają się gronkowce i paciorkowce. Typowymi objawami są: zaczerwienienie, pękanie skóry i błony śluzowej w okolicy kątów ust, często połączone z krwawieniem w trakcie mówienia i jedzenia. Przy bardziej zaawansowanych zmianach pojawiają się żółtawe strupy. Uważa się, że kątowe zapalenie warg może być wtórne do niedoborów hematologicznych, co uzasadnia wykonanie badań krwi w diagnostyce tego schorzenia^11,15.

Przewlekła kandydoza rozrostowa (kandydozo-leukoplakia)