Charakteryzuje się występowaniem na błonie śluzowej białych, mocno przylegających plastrów lub płytek, których nie można usunąć. Zwykle są one rozmieszczone obustronnie na błonie śluzowej policzka w pobliżu kątów ust, na linii zgryzowej, czasem na grzbiecie języka. Najwyższą częstość występowania objawów kandydozy rozrostowej obserwuje się u mężczyzn w średnim wieku. Istnieje duża korelacja występowania zmian z paleniem tytoniu. Wykazano zwiększone ryzyko transformacji nowotworowej (do 10%) w raka płaskonabłonkowego jamy ustnej zmian diagnozowanych jako przewlekła rozrostowa kandydoza¹⁶.

Romboidalne zapalenie środkowej części języka

Występuje stosunkowo rzadko, częściej obserwowane jest u mężczyzn. Klinicznie przedstawia się jako przerostowy lub zanikowy obszar w kształcie rombu w środkowo-grzbietowej części języka. Najczęściej nie powoduje objawów subiektywnych, często jest przypadkowo diagnozowane w gabinecie stomatologicznym. Centralna atrofia brodawek języka wiąże się z przewlekłą infekcją Candida. Patologia ta bardzo rzadko występuje u dzieci. Obecnie stan ten wiąże się z częstym stosowaniem inhalatorów steroidowych lub z paleniem tytoniu¹⁴.

Przewlekła postać śluzówkowo-skórnej kandydozy

Do grupy tej należy kilka bardzo rzadkich heterogenicznych zaburzeń immunologicznych, w których występuje przewlekle kandydoza śluzówkowo-skórna, słabo reagująca na miejscowe leczenie przeciwgrzybicze. Kandydoza obejmuje skórę, paznokcie i błonę śluzową narządów płciowych, jednak u ponad 90% pacjentów zmiany występują również w jamie ustnej. Uważa się, że nasilenie objawów klinicznych kandydozy koreluje z natężeniem defektu immunologicznego¹¹.

Leczenie

Ze względu na to, że grzybica jamy ustnej jest najczęściej infekcją miejscową, miejscowe metody leczenia stanowią pierwszą linię terapii, szczególnie w przypadku rzekomobłoniastych i rumieniowych wariantów. Należy jednak rozważyć terapię ogólnoustrojową, biorąc pod uwagę ogólny stan zdrowia pacjenta, występowanie chorób współistniejących i leczenie immunosupresyjne. Terapia powinna być poprzedzona potwierdzeniem obecności patogenu w miejscu zmian. W miarę możliwości należy wykonać mykogram, gdyż coraz więcej szczepów wykazuje oporność na niektóre grupy leków¹⁷. Każda metoda pobierania próbek do hodowli drobnoustrojów ma swoje zalety i wady. Optymalna technika dla konkretnego pacjenta zależy od typu zmian klinicznych i podejrzewanej postaci kandydozy.

Do najczęściej stosowanych metod badania obecności drożdżaków w jamie ustnej należą: czysta hodowla (możliwy do wykazania obfity wzrost grzyba), wzrost na pożywce Sabourauda lub na agarze z dodatkiem krwi. W rozmazie bezpośrednim można określić obecność blastospor i pseudostrzępek. W przypadku podejrzenia przewlekłej kandydozy rozrostowej należy wykonać badanie cytologiczne. Poza oceną występowania dysplazji preparat cytologiczny dostarcza informacji o występowaniu w badanym preparacie bakterii poza grzybami Candida. Rzadziej stosowane metody to odczyny serologiczne i testy immunologiczne oznaczające występowanie przeciwciał w ślinie. Coraz częściej można wykonać badania technikami molekularnymi (reakcja łańcuchowa polimerazy [PCR – polymerase chain reaction])^10,13.

Przy podejmowaniu decyzji o leczeniu farmakologicznym ważne jest rozróżnienie, czy pacjent jest nosicielem Candida, czy też grzyb przeszedł u niego z fazy komensalnej w patologiczną. Często bowiem lekarze nadmiernie i niepotrzebnie leczą pacjentów, u których nie ma zmian o charakterze grzybicy, występują natomiast inne, których lekarz nie potrafi zdiagnozować, lub też przepisywane są leki przeciwgrzybicze jako profilaktyka zakażenia w trakcie antybiotykoterapii.

Priorytetem w leczeniu kandydozy jamy ustnej jest wyeliminowanie lub złagodzenie wszelkich możliwych do zidentyfikowania czynników predysponujących. Dlatego niezbędne jest uzyskanie dokładnego wywiadu lekarskiego na temat chorób ogólnych, czasu użytkowania uzupełnień i urządzeń protetycznych oraz sposobu utrzymywania ich higieny. Najczęściej leczenie farmakologiczne musi być wsparte przez wymianę wyrobów protetycznych na nowe, aby nie dochodziło do nawracających nadkażeń¹⁸.

W porównaniu z lekami przeciwbakteryjnymi dostępność środków przeciwgrzybiczych jest znacznie niższa. Powodem tego jest stosunkowo niedawne uznanie znaczenia infekcji grzybiczych u ludzi, a także fakt, że grzyby są eukariotami i mają wiele cech wspólnych z komórkami ssaków, co okazuje się problematyczne przy poszukiwaniu odpowiednich punktów działania dla środków przeciwgrzybiczych.

Stosowane są środki przeciwgrzybicze z trzech głównych klas: polieny, azole i echinokandyny. Polieny to amfoterycyna B i nystatyna, a ich działanie polega na bezpośrednim wiązaniu z ergosterolem znajdującym się w błonach komórkowych grzybów. Wiązanie to powoduje wyciek zawartości cytoplazmatycznej komórki, co prowadzi do śmierci komórek grzybów.

Grupa azolowa leków przeciwgrzybiczych (np. itrakonazol, klotrimazol, flukonazol) hamuje syntezę ergosterolu poprzez blokowanie cytochromu P450 grzyba. To działanie powoduje zmiany w błonie komórkowej Candida, prowadząc do jej dezintegracji i umożliwiając ucieczkę elementów komórkowych. Leki te mają działanie grzybostatyczne.

Echinokandyny to osobna klasa środków przeciwgrzybiczych. Ściany komórek grzyba są unikalne, ponieważ składają się z β-(1,3)-D-glukanu, mannanu i chityny. Echinokandyny działają hamująco na kompleks enzymu syntazy β-(1,3)-D-glukanu, zakłócając w ten sposób syntezę ścian komórkowych grzybów. Do tej grupy leków należą: kaspofungina, anidulafungina i mykafungina⁴.

Stosowana jest również flucytozyna, której działanie polega na uniemożliwieniu syntezy DNA oraz syntezy białek przez komórki grzyba. Flucytozyna znajduje jednak zastosowanie jedynie w ogólnym leczeniu grzybic¹³.

Tabela 1. Leki stosowane w terapii kandydozy

Zestawienie leków stosowanych w grzybicach zawarto w tabeli 1. Dużym ograniczeniem dla lekarzy stomatologów i dermatologów jest brak na polskim rynku leków przeciwgrzybiczych do stosowania miejscowego. Dwa dostępne preparaty to nystatyna 2,4 mln j.m. w postaci zawiesiny do pędzlowania jamy ustnej oraz mykonazol w postaci żelu do jamy ustnej. Pozostałe preparaty są dostępne w postaci tabletek i kapsułek do stosowania dojelitowego. Najnowsze leki podawane są w postaci infuzji dożylnych. Z powodu wysokich cen znajdują zastosowanie w leczeniu i profilaktyce grzybic układowych u pacjentów ze znacznymi deficytami odporności, np. podczas leczenia onkologicznego.

Podsumowanie

Candida albicans jest bardzo często spotykanym w jamie ustnej drobnoustrojem komensalnym. W sprzyjających warunkach wywołuje objawy patologiczne, których kliniczne objawy mogą być zróżnicowane i diagnozujemy je jako grzybicę jamy ustnej. Leczenie choroby, najczęściej miejscowe, jest ograniczone z powodu niedostępności leków przeciwgrzybiczych przeznaczonych do stosowania w jamie ustnej.