prof. dr hab. n. med. Marlena Broncel

Nowe wytyczne European Society of Cardiology (ESC) z 2021 r. dotyczące prewencji chorób sercowo-naczyniowych są przyczyną licznych dyskusji¹. O ile wytyczne ESC dotyczące leczenia niewydolności serca nie budzą wątpliwości, o tyle wytyczne z zakresu prewencji wciąż są szeroko komentowane. Może to wynikać z zaproponowanych kilku zasadniczych zmian: obliczania ryzyka sercowo-naczyniowego (S-N) na podstawie nowych tabel SCORE2 i SCORE2-Older Persons (SCORE2-OP) oraz dwustopniowej terapii.

Wytyczne prewencji choroby sercowo-naczyniowej ESC 2021 zapoczątkowują nowe podejście w leczeniu, które ma się opierać na indywidualizacji terapii i holistycznym spojrzeniu na chorego. Wyszczególniono 5 grup chorych: potencjalnie zdrowych, z chorobą sercowo-naczyniową, z cukrzycą, z hipercholesterolemią rodzinną i przewlekłą chorobą nerek. Pierwszy etap terapii powinien obejmować stratyfikację ryzyka S-N i omówienie z pacjentem korzyści, jakie może odnieść z właściwego leczenia. Jeśli terapia farmakologiczna zostanie rozpoczęta, w drugim etapie należy ocenić jej skuteczność i bezpieczeństwo, a następnie ją zintensyfikować, aby osiągnąć ostateczne cele związane z poszczególnymi czynnikami ryzyka (cholesterol frakcji LDL [LDL-C], skurczowe ciśnienie tętnicze [SBP – systolic blood pressure], hemoglobina glikowana [HbA_1c] w cukrzycy). Przy każdej intensyfikacji leczenia należy wziąć pod uwagę ryzyko rezydualne, preferencje pacjenta, choroby współistniejące, stosowane leki i zespół kruchości.

Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego u potencjalnie zdrowych osób

Zasadnicza zmiana w wytycznych dotyczy określania ryzyka sercowo-naczyniowego¹. Pojawiły się nowe tabele SCORE2 dla osób w wieku 40-69 lat i SCORE2-OP dla osób od 70 do 89 r.ż.² Warto nadmienić, że tabele te są przeznaczone dla pacjentów potencjalnie zdrowych, bez choroby sercowo-naczyniowej na podłożu miażdżycy (ASCVD – atherosclerosis cardiovascular disease), cukrzycy, przewlekłej choroby nerek, hipercholesterolemii rodzinnej i ciężkiego nadciśnienia tętniczego. Ocena ryzyka na podstawie nowych tabel jest szersza niż dotychczasowa bazująca na tabelach SCORE z 2016 r.³ Obejmuje bowiem nie tylko zgon, lecz także incydent S-N (zawał, udar mózgu) niezakończony zgonem w ciągu 10 lat.

Tabele SCORE2/SCORE2-OP mają kilka wersji w zależności od lokalizacji geograficznej badanej populacji. Kraje zostały podzielone na cztery grupy ryzyka S-N: niskiego, umiarkowanego, wysokiego i bardzo wysokiego. Polska znalazła się w grupie krajów o wysokim ryzyku S-N⁴. Poza naszym krajem do grupy tej należą: Albania, Bośnia i Hercegowina, Chorwacja, Czechy, Estonia, Węgry, Kazachstan, Słowacja i Turcja.

Tabela 1. Grupy ryzyka sercowo-naczyniowego na podstawie skal SCORE2/SCORE2-OP u potencjalnie zdrowych osób w zależności od wieku

Klasyfikacja wyniku procentowego otrzymanego z tabel SCORE2/SCORE2-OP do grup ryzyka niskiego/umiarkowanego, wysokiego, bardzo wysokiego zależy od wieku (tab. 1). Pacjentów w wieku <50 r.ż. wynik <2,5% klasyfikuje do grupy ryzyka niskiego/umiarkowanego, wynik od 2,5% do <7,5% wskazuje ryzyko wysokie, a wynik ≥7,5% – bardzo wysokie. Inaczej wygląda to dla pacjentów w wieku 50-69 lat. Kategoria ryzyka niskiego/umiarkowanego to <5%, wysokiego od 5 do <10%, bardzo wysokiego ≥10%. U pacjentów >70 r.ż. natomiast ryzyko niskie/umiarkowane to <7,5%, wysokie od 7,5% do <15%, a bardzo wysokie to ≥15%.

W praktyce klinicznej oznacza to, że pacjent młody, <50 r.ż., z wynikiem na przykład 10% według SCORE2 zostanie zaklasyfikowany do grupy bardzo wysokiego ryzyka S-N, natomiast pacjent w wieku podeszłym z takim samym wynikiem (wg SCORE2-OP) znajdzie się w grupie wysokiego ryzyka. Osobie młodszej w takiej sytuacji oprócz modyfikacji trybu życia należy zalecić farmakologiczną terapię hipolipemizującą i hipotensyjną, jeżeli wartości LDL-C i SBP będą wyższe niż docelowe. Natomiast u osoby w wieku podeszłym w pierwszej kolejności należy zintensyfikować postępowanie niefarmakologiczne, a włączenie leków, w szczególności statyn (klasa zaleceń IIb, poziom wiarygodności B), można rozważyć, biorąc pod uwagę preferencje pacjenta, wiek, choroby współistniejące, polifarmakoterapię i zespół kruchości.

Z powyższych przykładów wynika, że zaproponowany schemat stratyfikacji ryzyka na podstawie tabel SCORE2/SCORE2-OP z uwzględnieniem grup wiekowych ma na celu w populacji osób młodych uniknięcie zaniechania leczenia, natomiast u pacjentów w wieku podeszłym ograniczenie pochopnych decyzji o inicjacji leczenia farmakologicznego. Większą korzyść z leczenia przez całe życie zaburzeń stanowiących czynniki ryzyka odniosą młodsi pacjenci niż osoby w starszym wieku.

Istotne znaczenie ma również kraj, w którym chory przebywa. Analizując tabele SCORE2/SCORE2-OP, warto zwrócić uwagę, że w krajach bardzo wysokiego ryzyka, np. w Rosji, ryzyko S-N dla mężczyzny w wieku 60 lat, bez dodatkowych czynników wynosi 11%, a dla osoby mieszkającej w Belgii (kraj niskiego ryzyka) 5%.

Tabela 2. Cele terapeutyczne dotyczące stężeń lipidów w zależności od grupy ryzyka sercowo-naczyniowego

Ważnym nowym elementem w SCORE2/SCORE2-OP jest zmiana jednego z czynników ryzyka służących do obliczania wartości procentowych. Zamiast cholesterolu całkowitego (TC – total cholesterol) uwzględniono stężenie cholesterolu nie-HDL (TC – HDL-C). Docelowe wartości lipidów uległy zmianie w grupie niskiego ryzyka S-N i są takie same jak w grupie umiarkowanego ryzyka (tab. 2).

Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę

U większości dorosłych, zwłaszcza w średnim wieku, chorujących na cukrzycę typu 2 (DM – diabetes mellitus) występuje duże lub bardzo duże ryzyko S-N. Cukrzyca typu 2 średnio podwaja ryzyko wystąpienia zdarzenia S-N i skraca oczekiwaną długość życia o 4-6 lat, przy czym bezwzględne ryzyko jest największe u osób z powikłaniem narządowym (TOD – target organ damage)⁵.

Cukrzyca typu 2 zwiększa również ryzyko wystąpienia chorób sercowo-nerkowych, w szczególności niewydolności serca (HF – heart failure) i przewlekłej choroby nerek (CKD – chronic kidney disease). W obecnych wytycznych, podobnie jak w poprzednich, wyróżniono 3 grupy ryzyka, przy czym nieco inaczej zdefiniowano ryzyko duże i bardzo duże, zwracając uwagę na wskaźnik ACR (albumin-creatinine ratio; stosunek stężenia albuminy do kreatyniny w porannej próbce moczu), rzadko zlecany do oceny w warunkach polskich:

1. Ryzyko bardzo wysokie
   • DM typu 2 z ASCVD i/lub z TOD
   • Definicja TOD:
     • szacunkowy wskaźnik filtracji kłębuszkowej (eGFR – estimated glomerular filtration rate) <45 ml/min/1,73 m² niezależnie od albuminurii
     • eGFR 45-59 ml/min/1,73 m² i mikroalbuminuria (ACR 30-300 mg/g)
     • białkomocz (ACR >300 mg/g)
     • obecność mikronaczyniowej choroby w co najmniej 3 miejscach (mikroalbuminuria + retinopatia + neuro­patia)
2. Ryzyko wysokie
   • DM typu 2 bez ASCVD, bez powikłań, niespełniająca kryterium ryzyka umiarkowanego
3. Ryzyko umiarkowane
   • DM typu 2 dobrze kontrolowana (czas trwania <10 lat), bez powikłań, bez dodatkowych czynników ryzyka S-N.

Uwaga: pacjenci z cukrzycą typu 1 >40 r.ż. mogą być klasyfikowani do poszczególnych grup ryzyka podobnie jak chorzy na cukrzycę typu 2.