Aby lepiej doprecyzować ryzyko i ocenić wpływ leczenia na to ryzyko, autorzy wytycznych proponują korzystanie z kalkulatorów przeznaczonych dla pacjentów z cukrzycą: diabetes lifetime-perspective prediction (DIAL) lub Action in Diabetes and Vascular Disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation (ADVANCE)6,7. W modelach tych uwzględniono między innymi: czas trwania cukrzycy, wskaźnik ACR, poziom HbA1c, wartości lipidów i ciśnienia tętniczego.
Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych z przewlekłą chorobą nerek
Wśród osób z CKD główną przyczyną zachorowalności i zgonów jest choroba wieńcowa (CAD – coronary artery disease)8. Nawet po uwzględnieniu znanych czynników ryzyka, w tym DM i nadciśnienia tętniczego, ryzyko śmiertelności stopniowo wzrasta wraz ze spadkiem GFR poniżej 60-75 ml/min/1,73 m2. Należy podkreślić, że pacjenci z CKD są również narażeni na inne nietradycyjne czynniki ryzyka ASCVD, takie jak: kalcyfikacja naczyń, niedokrwistość, zapalenie, stres oksydacyjny. Ocena stopnia uwapnienia tętnic wieńcowych (CAC – coronary artery calcium score) wydaje się obiecującym narzędziem do stratyfikacji ryzyka u pacjentów z CKD9.
Pacjenci z CKD bez DM, ASCVD mogą być zakwalifikowani do jednej z dwóch grup ryzyka:
- Wysokiego
- eGFR 30-44 ml/min/1,73 m2 i ACR <30 lub
- eGFR 45-59 ml/min/1,73 m2 i ACR 30-300 lub
- eGFR >60 ml/min/1,73 m2 i ACR >300
- Bardzo wysokiego
- eGFR <30 ml/min/1,73 m2 lub
- eGFR 30-44 ml/min/1,73 m2 i ACR >30.
Czynniki modyfikujące ryzyko sercowo-naczyniowe
Zanieczyszczenie powietrza
Zwrócono uwagę na regiony z zanieczyszczonym powietrzem, których pacjenci z dużym i bardzo dużym ryzykiem powinni unikać. Zanieczyszczenie środowiska, jako modyfikowalny czynnik ryzyka, odnosi się zarówno do zanieczyszczeń powietrza (pył, gazy: ozon, dwutlenek azotu, lotne związki, lotne związki organiczne, tlenek węgla, dwutlenek siarki) wytwarzanych głównie w wyniku spalania paliw kopalnianych i gleby, wody (ołów, arsen i kadm), jak i nadprogowych poziomów hałasu. W niedawno opracowanym modelu oszacowano, że utrata oczekiwanej długości życia spowodowana zanieczyszczeniem powietrza atmosferycznego jest podobna do tej wywołanej paleniem tytoniu10.
Pochodzenie etniczne
Tabela 3. Mnożniki ryzyka sercowo-naczyniowego w zależności od pochodzenia etnicznego
Autorzy wytycznych podkreślają, że w niektórych sytuacjach warto zastosować mnożnik, który doprecyzuje ryzyko S-N zależnie od pochodzenia etnicznego11. W Europie mieszka wielu obywateli z takich krajów, jak: Pakistan, Chiny, Indie, czy z państw Afryki Północnej. U tych imigrantów ryzyko S-N jest wyższe z racji samego tylko pochodzenia, niezależnie od występowania innych czynników. Stąd też zaproponowano mnożniki ryzyka S-N (tab. 3).
Wyniki badań obrazowych
Stopień uwapnienia tętnic wieńcowych
Ocena CAC jest istotna, ponieważ może się przyczynić do zmiany grupy ryzyka, szczególnie u chorych z niskim/umiarkowanym ryzykiem12,13. Należy pamiętać, że ocena CAC nie dostarcza bezpośrednich informacji na temat ciężkości zwężenia, może być niska lub nawet zerowa u pacjentów w średnim wieku z tzw. miękką – niestabilną, niewapniejącą blaszką miażdżycową.
Tomografia komputerowa naczyń wieńcowych
Tomografia komputerowa ze środkiem kontrastowym (CCTA – contrast computed tomography coronary angiography) umożliwia identyfikację zwężeń w naczyniach wieńcowych i prognozę przyszłych zdarzeń wieńcowych14. W badaniu Scottish Computed Tomography of the Heart (SCOT-HEART) wykazano redukcję 5-letniego wskaźnika zgonów wieńcowych w przypadku wykonywania CCTA u pacjentów ze stabilnym bólem w klatce piersiowej15. Nadal nie wiadomo, czy CCTA poprawia klasyfikację ryzyka i czy stanowi prognostyczną wartość dodaną do wskaźnika CAC.
USG tętnic szyjnych
W wytycznych nie zmieniła się rekomendacja dotycząca badania grubości kompleksu intima–media (IMT – intima–media thickness) w celu reklasyfikacji grupy ryzyka. Ze względu na brak standaryzacji metody i danych wskazujących na wartość dodaną IMT w przewidywaniu przyszłych zdarzeń S-N nie zaleca się wykonywania tego pomiaru.
Jedynie obecność blaszki miażdżycowej uwidocznionej w USG tętnic szyjnych można rozważyć jako czynnik modyfikujący ryzyko u pacjentów z grupy niskiego/umiarkowanego ryzyka, w przypadku gdy ocena wskaźnika CAC jest niemożliwa13.