Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD – nonalcoholic fatty liver disease) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zawału serca i udaru mózgu. Choroba ta występuje najczęściej u pacjentów z nadwagą lub otyłością ze współistniejącym nadciśnieniem tętniczym, podwyższonymi stężeniami glikemii i lipidów. W ostatnim badaniu, po skorygowaniu tradycyjnych czynników ryzyka, nie wykazano bezpośredniego związku między NAFLD a zwiększonym ryzykiem S-N³³. Mimo to eksperci podkreślają, że pacjenci z NAFLD powinni być poddani przesiewowym badaniom w kierunku cukrzycy typu 2 oraz ocenie ryzyka S-N. Każdemu zaleca się niefarmakologiczną modyfikację trybu życia ze szczególnym uwzględnieniem ograniczenia spożycia alkoholu.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest złożonym, postępującym schorzeniem układu oddechowego i obecnie czwartą główną przyczyną zgonów na całym świecie. U chorych z POChP ryzyko S-N jest 2-3 razy zwiększone w porównaniu z grupą kontrolną dobraną pod względem wieku, po skorygowaniu o palenie tytoniu. Pacjenci z łagodną do umiarkowanej postacią POChP są 8-10 razy bardziej narażeni na zgon z powodu ASCVD niż z powodu niewydolności oddechowej³⁴. Na każde zmniejszenie nasilonej pierwszosekundowej objętości wydechowej (FEV₁ – forced expiratory volume in one second) o 10% wzrasta śmiertelność z powodu ASCVD o 28%, a częstość zdarzeń wieńcowych niezakończonych zgonem o 20%³⁵. Dlatego też wytyczne zalecają u każdego chorego z POChP diagnostykę w kierunku ASCVD i ocenę czynników ryzyka (klasa zaleceń I, poziom wiarygodności C).

Zaburzenia snu, obturacyjny bezdech senny

Optymalny czas trwania snu to około 7 godzin. Niestety w populacji ogólnej częstość występowania zaburzeń snu jest wysoka i wynosi 32,1%. Najgroźniejszym zaburzeniem związanym ze snem jest obturacyjny bezdech senny (OSA – obstructive sleep apnea). Wykazano ścisły związek między OSA a nadciśnieniem tętniczym, udarem mózgu, niewydolnością serca, chorobą wieńcową i migotaniem przedsionków. Niestety leczenie OSA za pomocą dodatniego ciśnienia (PAP – positive airway pressure) w drogach oddechowych nie wpłynęło na poprawę rokowania u chorych ze zdiagnozowaną chorobą wieńcową^36,37. Obserwowano natomiast umiarkowany wpływ PAP na wartości ciśnienia tętniczego, ale tylko u pacjentów z potwierdzonym w ambulatoryjnym pomiarze ciśnienia tętniczego (ABPM – ambulatory blood pressure monitoring) opornym nadciśnieniem tętniczym, przy stosowaniu PAP co najmniej przez 5,8 h/noc³⁸. W związku z tym zaburzenia snu należy wcześniej wykrywać i wprowadzać takie środki zapobiegawcze, jak: redukcja masy ciała, abstynencja od alkoholu, higiena snu. Zgodnie z wytycznymi u każdego pacjenta z ASCVD, otyłością, nadciśnieniem tętniczym należy przeprowadzić badanie przesiewowe w kierunku zaburzeń snu¹.

Niefarmakologiczna modyfikacja trybu życia

Nadal jednym z najważniejszych celów modyfikacji trybu życia jest bezwzględne zaprzestanie palenia papierosów, nawet kosztem przyrostu masy ciała³⁹. U palaczy powinno się rozważyć wsparcie, pomoc w walce z nałogiem czy nikotynową terapię zastępczą. Wśród leków wymieniono dwa preparaty: wareniklinę i bupropion¹. Należy również zwrócić uwagę, że e-papierosy zostały ocenione negatywnie. Co do spożycia alkoholu akceptowalna jego ilość to 100 g etanolu tygodniowo.

Rekomendacje dotyczące aktywności fizycznej obejmują 150-300 minut, czyli 2,5-5 godzin, umiarkowanie intensywnego wysiłku na tydzień, lub 75-150 minut aerobowego intensywnego wysiłku na tydzień. Osoby, które nie mogą wykonać 150 minut wysiłku tygodniowo, powinny być aktywne tak długo, jak na to pozwala stan zdrowia¹. Należy unikać czasu spędzanego w spoczynku i angażować się w lekkie całodniowe aktywności. Do ćwiczeń aerobowych po raz pierwszy zarekomendowano dołączenie ćwiczeń oporowych – 2 lub więcej dni w tygodniu¹.

Zalecana jest również dieta śródziemnomorska z ograniczeniem spożycia soli poniżej 5 g/24 h¹. Jedzenie czerwonego mięsa powinno być ograniczone, maksymalnie 350-500 g w ciągu tygodnia. Spożywanie ryb, szczególnie bogatych w wielonienasycone kwasy tłuszczowe z rodziny omega-3 (n-3 PUFA – n-3 polyunsaturated fatty acids), co najmniej raz w tygodniu wiąże się z o 16% mniejszym ryzykiem CAD^40,41. U osób otyłych stosowanie leków zatwierdzonych w Europie jako środki wspomagające odchudzanie (orlistat, naltrekson/bupropion, liraglutyd w dużej dawce) może uzupełniać zmianę stylu życia w celu redukcji i utrzymania optymalnej masy ciała.

Po raz pierwszy w wytycznych zwrócono uwagę na skuteczność chirurgicznego leczenia skrajnej otyłości⁴². Pacjenci poddani chirurgii bariatrycznej mieli o ponad 50% niższe ryzyko śmiertelności całkowitej, z powodów S-N i z powodu nowotworów w porównaniu z osobami o podobnej masie ciała, u których nie wykonano operacji⁴². Ponadto w zaleceniach po raz pierwszy operacje bariatryczne uzyskały klasę zaleceń IIa z poziomem wiarygodności B. Oznacza to, że u pacjentów otyłych z wysokim ryzykiem S-N powinno się rozważyć zabieg chirurgiczny, jeżeli modyfikacja stylu życia nie jest wystarczająca w utrzymaniu zredukowanej masy ciała.

Wiek podeszły

Punktem odcięcia dla identyfikacji osób starszych w nowych wytycznych jest wiek 70 lat¹. Warto jednak podkreślić, że nie jest to granica arbitralna. W podejmowaniu decyzji terapeutycznych większe znaczenie ma wiek biologiczny, a nie metrykalny. Na przykład sprawną 75-letnią osobę można kwalifikować do leczenia wskazanego dla osób młodszych i odwrotnie: bardzo krucha 65-letnia osoba powinna być uważana za starszą. Dowody z badań wskazują, że statyny i inne leki obniżające stężenie lipidów powodują istotne zmniejszenie częstości występowania głównych zdarzeń S-N niezależnie od wieku⁴³. Mniej jest jednak bezpośrednich dowodów na korzyści z zastosowania statyn u osób w podeszłym wieku w prewencji pierwotnej. Przed podjęciem decyzji o włączeniu statyny należy uwzględnić: zespół kruchości, preferencje pacjenta, choroby współistniejące i polifarmakoterapię¹. Jeśli chodzi o docelowe stężenia LDL-C w prewencji pierwotnej, nie ma wystarczających dowodów, aby były one takie same u pacjentów w podeszłym wieku jak u osób młodszych. Eksperci podkreślają, że należy poczekać na wyniki trwającego badania dotyczącego prewencji pierwotnej u starszych pacjentów STAtin Therapy for Reducing Events in the Elderly (STAREE). Statyny zaleca się u pacjentów w podeszłym wieku po przebytym incydencie sercowo-naczyniowym według tych samych zasad co u pacjentów młodszych (klasa zaleceń I, poziom wiarygodności A). W prewencji pierwotnej zaś można terapię statyną rozważyć tylko u osób w grupie wysokiego/bardzo wysokiego ryzyka (klasa zaleceń IIb, poziom wiarygodności B). W przypadku upośledzenia czynności nerek lub ryzyka wystąpienia interakcji lekowych terapię należy rozpocząć od statyny w małej dawce i ostrożnie ją zwiększać (klasa zaleceń I, poziom wiarygodności C)¹.

Dwuetapowe osiąganie celów terapeutycznych

Tabela 4. Dwuetapowe postępowanie u chorych w prewencji pierwotnej i wtórnej

W nowych wytycznych zalecono tzw. podejście dwuetapowe, które według ekspertów ma bardziej odpowiadać obecnym realiom praktyki klinicznej (tab. 4).

Przy każdej intensyfikacji leczenia (2 etap), niezależnie od grupy, należy ocenić ryzyko rezydualne, korzyści, jakie chory odniesie z proponowanej terapii, potencjalną długość życia, choroby współistniejące, zespół kruchości i preferencje pacjentów.

Szacowanie rezydualnego 10-letniego ryzyka CVD po osiągnięciu celów prewencji ogólnej zaleca się za pomocą gotowych kalkulatorów, np. dla chorych z ASCVD – skala SMART (Specific, Measurable, Achievable, Realistic, Timely), w cukrzycy – ADVANCE lub DIAL.

U osób z potwierdzoną miażdżycową chorobą sercowo-naczyniową lub chorych na cukrzycę w grupie bardzo wysokiego ryzyka S-N z niskim ryzykiem krwawienia w drugim etapie postępowania należy rozważyć przedłużenie podwójnej terapii przeciwpłytkowej lub dołączenie rywaroksabanu w małej dawce 2 × 2,5 mg/24 h do kwasu acetylosalicylowego. W niektórych sytuacjach można się zastanowić nad włączeniem kolchicyny lub kwasów omega-3 (EPA – kwas eikozapentaenowy). Mała dawka kolchicyny (0,5 mg/24 h) może być rozważona w prewencji wtórnej chorób S-N, zwłaszcza gdy inne czynniki ryzyka są słabo kontrolowane lub gdy nawracają zdarzenia S-N pomimo optymalnej terapii (IIb, A). EPA w dawce 2 × 2 g/24 h można zaś rozpatrzyć u pacjentów co najmniej wysokiego ryzyka z utrzymującą się triglicerydemią >135 mg/dl (>1,5 mmol/l) mimo leczenia statyną i modyfikacji trybu życia (IIb)¹.