Co należy wiedzieć o udarze mózgu?

Udary mózgu są zaliczane do ostrych incydentów naczyniowo-mózgowych, w przebiegu których dochodzi do zaburzeń perfuzji (UN) lub wynaczynienia krwi (UK, krwotok podpajęczynówkowy [SAH – subarachnoid hemorrhage]) z następowym uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Zwykle przyczyną udaru mózgu są patologie układu tętniczego, u mniej niż 3% chorych UM jest następstwem zakrzepicy zatok i/lub żył mózgowia.

Tabela 3. Główne objawy udaru mózgu w zależności od rejonu unaczynienia²

Udar niedokrwienny rozpoznaje się w przypadku wystąpienia typowych ostrych objawów ogniskowych uszkodzenia mózgu (zgodnych z zajętym unaczynieniem, tab. 3), siatkówki lub rdzenia kręgowego oraz wykazania w badaniach obrazowych świeżego ogniska niedokrwienia lub utrzymywania się objawów ogniskowych >24 godziny (lub krócej w przypadku zgonu chorego bądź ustąpienia objawów po reperfuzji). Przemijające niedokrwienie mózgu jest krótkotrwałym, samoistnie wycofującym się ostrym stanem neurologicznym (utrzymuje się do 24 godzin) o podobnym podłożu patofizjologicznym, jednak nie prowadzi ono do utrwalonych zmian morfologicznych w badaniach neuroobrazowych³. Ze względu na podobieństwo kliniczne między tymi dwiema chorobami i wysokie ryzyko wystąpienia udaru po TIA należy traktować te incydenty równoważnie jako stany bezpośredniego zagrożenia zdrowia i życia, wymagające bezzwłocznego skierowania na najbliższy oddział udarowy w trybie pilnym.

Postępowanie przedszpitalne i wczesnoszpitalne w udarze mózgu

Czas to mózg, a strata czasu to strata mózgu

Efektywność leczenia trombolitycznego ściśle zależy od czasu i jest najwyższa w ciągu pierwszych 90 minut od wystąpienia udaru (iloraz szans [OR – odds ratio] 2,5 dla odzyskania pełnej sprawności w porównaniu z 1,4 po 4,5 h)⁴. Podobnie skuteczność leczenia MT zależy od czasu do uzyskania rekanalizacji, gdzie wraz z każdą kolejną godziną od zachorowania szansa na odzyskanie samodzielności zmniejsza się o 16%. W związku z tym każde opóźnienie przedszpitalne i wczesnoszpitalne powinno być eliminowane. Ponad połowa opóźnień zachodzi na etapie przedszpitalnym. Obejmują one zbyt późne rozpoznanie objawów i odroczone wezwanie służb medycznych przez chorych lub ich opiekunów. Ważną funkcję w zwiększaniu świadomości społecznej dotyczącej udaru pełnią lekarze rodzinni lub inni specjaliści, którzy powinni informować chorych z czynnikami ryzyka UM, np. z migotaniem przedsionków, wadą zastawkową serca, miażdżycą tętnic obwodowych, o ryzyku wystąpienia tej choroby, jej objawach i postępowaniu.

Rycina 3. Zasada 3 x W

Efektywne postępowanie z chorym z UM zależy od właściwego współdziałania wszystkich służb w postępowaniu przed- i wewnątrzszpitalnym w ramach tzw. łańcucha przeżycia. Efektem takiego postępowania jest realizacja tzw. zasady 3 × W. Według niej właściwy chory (pacjent z podejrzeniem UM) powinien trafić do właściwego szpitala (posiadającego w swojej strukturze oddział udarowy) we właściwym czasie (jak najkrótszym) (ryc. 3).

Nadrzędnym celem postępowania w tej fazie choroby jest wczesne podejrzenie UM, pilny transfer na najbliższy oddział udarowy i jak najwcześniejsze rozpoczęcie diagnostyki oraz odpowiedniego leczenia. Skuteczność postępowania zależy przede wszystkim od wstępnej segregacji medycznej przez dyspozytora przy przyjęciu zgłoszenia oraz korzystania przez zespoły ratownictwa medycznego ze standardowego protokołu postępowania i narzędzi ułatwiających rozpoznanie udaru. Proste skale oceny przedklinicznej, takie jak Face Arm Speech Time (FAST: F – asymetria twarzy/niedowład ośrodkowy nerwu twarzowego, A – osłabienie siły mięśniowej ramienia, S – zaburzenia mowy, T – czas zachorowania), powinny być stosowane przez dyspozytorów, ratowników medycznych, a nawet opiekunów chorego. Udar mózgu należy podejrzewać także przy objawach niewymienionych w skali FAST (m.in. nagłe zaburzenia widzenia, nagłe zaburzenia móżdżkowe).

Do zadań personelu medycznego wysuwającego podejrzenie UM należy ocena stanu ogólnego, przytomności i stanu świadomości chorego (według schematu ABCD – airway [ocena drożności dróg oddechowych], breathing [ocena oddechu], circulation [ocena krążenia i komfortu termicznego], disability [ocena przytomności]) wraz z zabezpieczeniem jego stabilności, zebranie wywiadu od pacjenta lub opiekuna na temat czasu i okoliczności zachorowania (w schemacie SAMPLE – symptoms [objawy], allergies [alergie], medications [stosowane leki], past medical history [przebyte leczenie], last meal/period [czas i rodzaj ostatniego posiłku], event [okoliczności zdarzenia], ze szczególnym uwzględnieniem przyjmowanych leków przeciwkrzepliwych, przebytych incydentów krwotocznych, niedokrwiennych) oraz zapisanie danych kontaktowych opiekuna. W przypadku pacjentów, którzy obudzili się lub stwierdzono u nich objawy po nocy, należy udokumentować czas, w którym ostatnio byli widziani w stanie zdrowia. Niemożność uzyskania tych danych na etapie przedszpitalnym znacząco utrudnia, a nieraz uniemożliwia właściwą kwalifikację do reperfuzji⁵.

Na miejscu zdarzenia przy podejrzeniu UM/TIA należy obligatoryjnie wykluczyć hipoglikemię oraz monitorować czynności życiowe. Nie należy rutynowo obniżać ciśnienia tętniczego, podawać leków przeciwkrzepliwych ani insuliny u osób z hiperglikemią. U pacjentów z wysyceniem tlenem hemoglobiny we krwi tętniczej w pomiarze nieinwazyjnym (SaO₂) <95% zaleca się suplementację tlenu w celu utrzymania normoksji. Te elementy postępowania powinny być przeprowadzone jak najszybciej, a czas od momentu przyjazdu ZRM do rozpoczęcia transportu na oddział udarowy w większości przypadków nie powinien przekraczać 15 minut.

Zespół ratownictwa medycznego lub dyspozytor powinni obligatoryjnie poinformować (prenotyfikować) SOR lub oddział udarowy o transporcie chorego z podejrzeniem UM w oknie terapeutycznym do ewentualnego leczenia reperfuzyjnego. Umożliwia to wczesne przygotowanie szpitala na przyjęcie chorego (uruchomienie tzw. alertu udarowego), ominięcie opóźnień administracyjnych dzięki prerejestracji danych w systemie szpitalnym, wystawienie skierowań na badania diagnostyczne i powiadomienie zespołu udarowego. Taka procedura zmniejsza opóźnienie wewnątrzszpitalne nawet o 25% i zwiększa szansę chorego na leczenie interwencyjne dwukrotnie. W aktualnych rekomendacjach dla ZRM oraz dyspozytorów medycznych taka rekomendacja została wprowadzona, jednak często nie jest przestrzegana⁶.

Mimo propozycji wprowadzenia skal oceny klinicznej ułatwiających wysunięcie podejrzenia udaru spowodowanego niedrożnością dużego naczynia (LVO – large vessel occlusion) na etapie przedszpitalnym (co mogłoby być przesłanką do bezpośredniego skierowania chorego na MT do najbliższego CILUM), np. LVO Risk Score czy Rapid Arterial Occlusion Evaluation (RACE), nie zostały one dotychczas zwalidowane i nie zaleca się ich rutynowego wykorzystania przez ZRM⁷.

W warunkach polskich chory z podejrzeniem udaru w fazie ostrej jest kierowany do najbliższego szpitala z oddziałem udarowym. Zaletami takiego postępowania są: określenie typu udaru (UN czy UK), możliwość wczesnego leczenia trombolitycznego i wstępna kwalifikacja do MT na podstawie badania obrazowego naczyń mózgowia. Jeśli pacjent kwalifikuje się do zabiegu wewnątrznaczyniowego, powinien być w trybie pilnym (bez wykonywania dalszych czasochłonnych badań neuroobrazowych i oczekiwania na efekt terapeutyczny leczenia trombolitycznego) przetransportowany do CILUM, najlepiej jeszcze w trakcie wlewu rtPA. Taki model postępowania (drip-and-ship strategy) jest obecnie najczęściej stosowany w krajach Unii Europejskiej.

Etap wczesnoszpitalny

Tabela 4. Podstawowe zasady postępowania z pacjentem z podejrzeniem udaru mózgu na szpitalnym oddziale ratunkowym

Tabela 5. Główne kryteria kwalifikacji do leczenia trombolitycznego*

Rycina 4. Propozycja postępowania w udarze mózgu

Postępowanie na SOR-ze powinno być prowadzone zgodnie z priorytetową ścieżką diagnostyczno-terapeutyczną (tab. 4). U większości chorych z UN oznaczenie glikemii jest jedynym badaniem laboratoryjnym, które musi poprzedzać rozpoczęcie leczenia trombolitycznego (główne kryteria kwalifikacji do leczenia reperfuzyjnego przedstawiono w tabeli 5). Oczeki­wanie na parametry układu krzepnięcia (międzynarodowy znormalizowany współczynnik czasu protrombinowego [INR – international normalized ratio], aktywność czynników anty-II lub Xa) jest jednak niezbędne u chorych leczonych antykoagulacyjnie. Z tego powodu decyzja o zakresie niezbędnych badań poprzedzających rozpoczęcie trombolizy powinna być podejmowana po uwzględnieniu indywidualnego przypadku chorego. Leczenie poprzedza rutynowe badanie przedmiotowe oraz neurologiczne przy wykorzystaniu skali NIHSS (tab. 1). Na rycinie 4 przedstawiono propozycję postępowania w przypadku udaru mózgu.