Rozpoznanie ostrego zapalenia ucha środkowego opiera się na wywiadzie i ocenie otoskopowej. Niepokój powinny wzbudzić: odstawanie małżowiny usznej, niedowład nerwu twarzowego, zawroty głowy oraz objawy neurologiczne (silny ból głowy, światłowstręt, objawy ubytkowe) sugerujące możliwość wystąpienia powikłania wewnątrzskroniowego/wewnątrzczaszkowego. Pacjent z takimi objawami alarmowymi wymaga pilnej oceny w szpitalu!²

Terapia ostrego zapalenia ucha środkowego opiera się na leczeniu przeciwbólowym, przeciwzapalnym i przeciwgorączkowym. Antybiotyk włącza się w przypadku braku poprawy po 24-48 godzinach leczenia objawowego lub nasilania się dolegliwości oraz, zgodnie z rekomendacjami, każdorazowo u dzieci <6 miesiąca życia, dzieci z wysoką gorączką i wymiotami, u dzieci <2 roku życia z obustronnym ostrym zapaleniem ucha środkowego, z grupy zwiększonego ryzyka (nawracające zapalenie ucha środkowego, wady twarzoczaszki, zaburzenia immunologiczne, zespół Downa, odbiorcze upośledzenie słuchu) oraz u chorych z wyciekiem z ucha.

Lekiem pierwszego rzutu pozostaje amoksycylina. W przypadkach braku poprawy i wczesnych nawrotów zastosowanie znajdują amoksycylina z kwasem klawulanowym oraz cefa­losporyny III generacji^2-4. W wybranych sytuacjach (m.in. znaczne uwypuklenie błony bębenkowej grożące perforacją, obecność powikłań, nieskuteczność włączonej terapii) konieczne jest wykonanie paracentezy. Warto podkreślić bezzasadność włączania kropli do ucha zawierających antybiotyk oraz glikokortykosteroid w leczeniu ostrego zapalenia ucha środkowego oraz niebezpieczeństwo stosowania niektórych z nich (zawierających antybiotyki aminoglikozydowe, które mogą działać ototoksycznie) w przypadkach z perforacją błony bębenkowej.

Ból ucha w ostrym zapaleniu ucha zewnętrznego

Ostre zapalenie ucha zewnętrznego może mieć etiologię bakteryjną, grzybiczą i wirusową.

Ostre zapalenie ucha zewnętrznego o etiologii bakteryjnej

W przypadku przyczyny bakteryjnej (najczęściej Staphylo­coccus aureus oraz Pseudomonas aeruginosa) do typowych objawów należą: ból (nagły, narastający, rozpierający), obrzęk, uczucie pełności z niedosłuchem oraz wyciek. Objawy nie­rzadko mają związek ze skaleczeniem lub urazem przewodu słuchowego zewnętrznego, pływaniem w ogólnodostępnych zbiornikach wodnych, a nawrotom sprzyjają niedobory odporności, choroby alergiczne i cukrzyca (nawrotowe zapalenie ucha zewnętrznego może być jej pierwszym objawem!). W badaniu przedmiotowym dominują: obrzęk skóry przewodu (zwykle uniemożliwiający uwidocznienie błony bębenkowej), tkliwość przy palpacji (zwłaszcza przy ucisku na skrawek) oraz obecność wycieku. Czasem proces zapalny obejmuje również małżowinę uszną. Do objawów niepokojących należą: krwisty lub krwisto-ropny wyciek z obecnością ziarniny zapalnej w przewodzie słuchowym zewnętrznym, objawy ogólne (wysoka gorączka) i neurologiczne (porażenie nerwów czaszkowych), które zwłaszcza u pacjenta z cukrzycą lub niedoborami odporności mogą sugerować złośliwe zapalenie ucha zewnętrznego wymagające leczenia szpitalnego.

W leczeniu typowego bakteryjnego zapalenia ucha zewnętrznego rozpoznanie ustala się na podstawie wywiadu i obrazu klinicznego. Przed włączeniem leczenia nie ma potrzeby pobierania wymazu z ucha (chyba że mamy do czynienia z nawrotem, niepowodzeniem terapii empirycznej lub istnieje podejrzenie złośliwego zapalenia ucha zewnętrznego). Leczenie jest oparte na doustnych lekach przeciwbólowych oraz lekach działających miejscowo – antybiotykach w kroplach (w przypadku nasilonego obrzęku warto wybrać preparat zawierający dodatkowo glikokortykosteroid); ich skuteczność jest znacznie wyższa niż leczenia systemowego!

W sytuacji nasilonego wycieku warto mechanicznie (z użyciem ssaka) regularnie oczyszczać przewód słuchowy zewnętrzny. W przypadkach objęcia stanem zapalnym małżowiny usznej, limfadenopatii, nieskuteczności leczenia miejscowego dodatkowo dołącza się antybiotyk systemowo – najkorzystniej, by taka terapia była celowana, oparta na wyniku antybiogramu. W leczeniu empirycznym zaleca się cefadroksyl lub trimetoprim/sulfametoksazol przy podejrzeniu etiologii S. aureus, a cyprofloksacynę przy zakażeniu P. aeruginosa. W ograniczonej postaci bakteryjnego zapalenia ucha zewnętrznego (czyrak) leczenie przyspieszają nacięcie i drenaż zmiany.

Niepowodzenie terapii najczęściej wiąże się z opornością patogenów na zastosowany antybiotyk (w przypadkach nawrotów bardzo często występuje oporność na cyprofloksacynę!), etiologią inną niż bakteryjna, obturacją przewodu słuchowego zewnętrznego (np. przez korek woskowinowy, fragment patyczka do ucha lub wkładki aparatu słuchowego) bądź niewłaściwym stosowaniem leku (np. jedynie powierzchownie, w pozycji siedzącej)^2,4-6.

Ostre zapalenie ucha zewnętrznego o etiologii grzybiczej

Grzybicze zapalenie ucha zewnętrznego jest typowe dla osób dorosłych (najczęściej z cukrzycą lub niedoborami odporności, po urazach, z towarzyszącymi chorobami dermatologicznymi). Może również dotyczyć pacjentów po zbyt długim miejscowym stosowaniu kropli do ucha zawierających antybiotyk. Wśród objawów dominują świąd i uczucie pełności ucha, nierzadko jednak pojawia się ból (tępy, mniej nasilony niż w infekcji o podłożu bakteryjnym). W badaniu przedmiotowym typowa jest obturacja przewodu słuchowego zewnętrznego przez białawe/białożółte (w przypadku zakażenia Candida spp.) lub szare/szaroczarne masy (przy zakażeniu Aspergillus spp.).

Rozpoznanie opiera się na obrazie klinicznym, a leczenie polega na miejscowym stosowaniu leków przeciwgrzybiczych (flukonazol, środki antyseptyczne o niskim pH, np. kwas borny) oraz oczyszczaniu przewodu słuchowego zewnętrznego z zalegających mas. W przypadku ciężkiego przebiegu, niedoborów odporności rekomenduje się włączenie leczenia systemowego (poprzedzonego pobraniem wymazu). W terapii empirycznej przy podejrzeniu zakażenia Candida spp. włącza się flukonazol (leczenie nierzadko wymaga wydłużenia do 14-21 dni). W przypadku aspergilozy zastosowanie znajduje itrakonazol (Aspergillus spp. jest naturalnie oporny na flukonazol!), czasem jednak konieczne jest włączenie leczenia systemowego z wykorzystaniem worykonazolu^2,4-7.

Wirusowe zapalenie ucha zewnętrznego

Wirusowe zapalenie ucha zewnętrznego występuje najrzadziej. Jedną z jego postaci stanowi półpasiec uszny związany z reaktywacją wirusa ospy i półpaśca (VZV – varicella zoster virus). Dotyczy on zwykle osób starszych (>50 roku życia) i z obniżoną odpornością. Do czynników ryzyka zalicza się ponadto: przewlekłą chorobę serca, płuc, nerek i wątroby, choroby autoimmunologiczne oraz cukrzycę. W przypadku zajęcia zwoju kolanka nerwu twarzowego (zespół Ramsaya Hunta) – poza typowymi objawami choroby, takimi jak silny ból ucha oraz pęcherzykowe wykwity skórne na małżowinie usznej i/lub wokół niej oraz w przewodzie słuchowym zewnętrznym – występuje niedowład nerwu twarzowego. Nierzadko dochodzi również do objęcia procesem zapalnym nerwu VIII, co prowadzi do jednostronnego niedosłuchu odbiorczego oraz zawrotów głowy. Ból ucha w przebiegu półpaśca oraz zaburzenie funkcji nerwu VII mogą wyprzedzać pojawienie się zmian skórnych, dlatego należy zachować wyjątkową czujność i zalecić obserwację/nieodległą w czasie konsultację kontrolną w przypadku wystąpienia takich objawów u pacjentów z grup ryzyka. Jeżeli wystąpią porażenie nerwu twarzowego, zawroty głowy i niedosłuch, kluczowe jest niezwłoczne włączenie właściwego leczenia (duże dawki leku przeciwwirusowego, najczęściej acyklowiru oraz glikokortykosteroidu, zwykle prednizonu), gdyż istotnie poprawia to rokowanie. W ostatnich latach podnosi się rolę szczepień na półpaśca w grupach ryzyka^2,8-9.

Ból ucha u pacjenta z przewlekłym zapaleniem ucha

Ból ucha u pacjenta z przewlekłym zapaleniem ucha środkowego (ziarninowym lub perlakowym) każdorazowo jest objawem alarmowym, wymagającym kontroli otorynolaryngologicznej. Zwłaszcza nasilony wyciek z ucha może zwiastować wystąpienie powikłania (wewnątrzskroniowego lub wewnątrzczaszkowego)².

Ból ucha po locie samolotem/nurkowaniu

Ból ucha po locie samolotem lub nurkowaniu najczęściej wynika z niewydolności trąbki słuchowej (przewlekłej lub ostrej związanej z infekcją zatokową). Zwykle jest poprzedzony uczuciem pełności ucha. W leczeniu należy uwzględnić metody udrożniające trąbkę słuchową (preparaty obkurczające błonę śluzową działające systemowo i miejscowo, leki przeciwzapalne), w razie ich nieskuteczności powinno wykonać się paracentezę. Pilnej oceny otorynolaryngologicznej wymaga pacjent, u którego po gwałtownej zmianie ciśnienia, poza bólem ucha, pojawią się zawroty głowy i nagłe pogorszenie słuchu. Objawy takie mogą wynikać z uszkodzenia okienka owalnego i/lub okrągłego – pilne chirurgiczne zamknięcie przetoki perylimfatycznej daje szansę na poprawę słuchu i zapobiega wypadnięciu czynności błędnika^2,10.