Ból ucha jako objaw nowotworu ucha

Każdy uporczywy ból ucha, zwłaszcza ten, któremu towarzyszą krwisty lub krwisto-ropny wyciek z ucha oraz niedosłuch, wymaga wykluczenia tła onkologicznego dolegliwości. W przypadku nowotworu ucha zewnętrznego stwierdza się owrzodzenie na małżowinie usznej lub ziarninę zapalną, nierzadko z towarzyszącym obrzękiem w przewodzie słuchowym zewnętrznym. Najczęstszy nowotwór ucha środkowego (przyzwojak) może również – poza typowymi objawami, takimi jak upośledzenie słuchu i szum zgodny z tętnem – powodować dolegliwości bólowe. W badaniu przedmiotowym zwykle stwierdza się czerwoną, tętniącą zmianę za zachowaną błoną bębenkową oraz niedosłuch przewodzeniowy11.

Ból ucha w przypadku ciała obcego/woskowiny

Z uwagi na bogate unerwienie czuciowe ucha każde ciało obce lub woskowina obturujące przewód słuchowy zewnętrzny mogą powodować silne dolegliwości bólowe. Narażone są zwłaszcza osoby starsze noszące aparaty słuchowe, pacjenci z tendencją do nadprodukcji woskowiny stosujący patyczki do uszu, dzieci, ale również młodzież nadużywająca słuchawek, zwłaszcza dousznych. W przypadku każdego ostrego stanu zapalnego ucha zewnętrznego nieustępującego po włączonym leczeniu jako jedną z przyczyn leżących u podłoża niepowodzenia terapii należy upatrywać ciało obce lub twardą, głęboko zlokalizowaną woskowinę2,12.

Ból ucha związany z urazem

Urazy ucha zewnętrznego również wiążą się z bólem ucha. Mogą one prowadzić do krwiaka małżowiny usznej (wymagającego drenażu i opatrunków uciskowych, przeciwdziałających trwałej deformacji małżowiny, zwanej uchem kalafiorowatym lub bokserskim) lub – zwłaszcza jatrogenne, związane ze stosowaniem patyczków do uszu, nieprawidłowym oczyszczaniem przewodu słuchowego zewnętrznego – do wycieku krwistego z ucha i nierzadko, zwykle bakteryjnego, nadkażenia. W terapii, poza leczeniem przyczynowym, stosuje się systemowo leki przeciwzapalne i przeciwbólowe. W przypadku urazu ucha środkowego związanego z uszkodzeniem błony bębenkowej najczęściej pojawia się ostry, silny, kłujący, zwykle krótkotrwały ból, a w późniejszym okresie, w zależności od typu i rozmiaru uszkodzenia, zaczynają dominować inne objawy, takie jak uczucie pełności ucha, niedosłuch bądź wyciek. Pourazowe perforacje błony bębenkowej zawsze wymagają oceny otorynolaryngologicznej13.

Najczęstsze przyczyny otalgii wtórnej

Small 116546

Tabela 2. Najczęstsze przyczyny otalgii wtórnej

Otalgią wtórną określamy ból promieniujący do ucha z innych narządów, przewodzony przez włókna czuciowe nerwu V, IX i X oraz gałęzie splotu szyjnego (C2 i C3). Najczęściej jej przyczyna leży w obszarze unerwionym przez nerw trójdzielny, nierzadko jednak może być związana z nowotworem gardła i krtani, dlatego każdorazowo w przypadku jej utrzymywania się konieczna jest konsultacja otorynolaryngologiczna (tab. 2)1,11,14-15.

Otalgia wtórna związana z nerwem trójdzielnym

Najczęstszą przyczyną otalgii wtórnej są stany zapalne zębów (zwłaszcza trzonowców) oraz przyzębia. Jeśli pacjent podaje w wywiadzie przebyte leczenie kanałowe lub higienizację zębów, nadwrażliwość zębów, a w badaniu przedmiotowym budzi zastrzeżenia stan uzębienia, stwierdza się stan zapalny dziąseł i we wszystkich niejasnych przypadkach ważnym krokiem diagnostycznym jest konsultacja stomatologiczna.

Przyczyną bólu ucha z obszaru unerwienia nerwu V mogą być również schorzenia stawów skroniowo-żuchwowych. Ważnym elementem wywiadu są zatem pytania o bruksizm, zgrzytanie zębami, ból przy żuciu, urazy twarzoczaszki, a w badaniu przedmiotowym warto ocenić ruchomość stawów oraz okolicę mięśni żwaczy i mięśni skroniowych. W leczeniu uwzględnia się fizjoterapię, ortodoncję oraz chirurgię szczękowo-twarzową.

Do bólu ucha mogą prowadzić również stany zapalne jamy ustnej (o etiologii bakteryjnej, grzybiczej i wirusowej), ale też nowotwory języka, dna jamy ustnej, przedsionka jamy ustnej, wyrostka zębodołowego bądź trójkąta zatrzonowcowego. Każde niegojące się owrzodzenie lub zmiana egzofityczna w tym obszarze wymagają konsultacji specjalistycznej (otorynolaryngologa, chirurga szczękowo-twarzowego lub stomatologa)1,11,14-15.

Otalgia wtórna związana z nerwem językowo-gardłowym

Każdej infekcji gardła – zarówno o etiologii wirusowej, jak i bakteryjnej – może towarzyszyć ból ucha lub uszu. Może on wyprzedzać objawy ze strony gardła lub im towarzyszyć. Nierzadko zwiastuje obecność powikłania (ropień okołomigdałkowy). Ból uszu jest typowym objawem u pacjentów po przebytej tonsilektomii. Zwykle jest wówczas kłujący, przeszywający, związany z połykaniem i utrzymuje się nawet do 3 tygodni po zabiegu.

Ból ucha jest również jednym z objawów zespołu Eagle’a, czyli rzadkiego schorzenia spowodowanego przedłużonym wyrostkiem rylcowatym (>30 mm) lub zwapnieniem więzadła rylcowo-gnykowego. W wariancie klasycznym pacjent podaje jednostronny ból gardła, przednio-bocznej części szyi, kąta żuchwy, dysfagię i otalgię nasilające się przy rotacji głowy, ziewaniu, połykaniu, żuciu, a objawy można wyzwolić badaniem palpacyjnym gardła. W typie naczyniowym, związanym z podrażnieniem włókien współczulnych przebiegających wzdłuż tętnicy szyjnej wewnętrznej, dołączają się objawy wegetatywne, zawroty głowy, omdlenia, a w niekorzystnym przebiegu może nawet dojść do rozwarstwienia tętnicy szyjnej wewnętrznej i udaru niedokrwiennego.

Ból ucha może być także jednym z objawów nowotworu migdałka podniebiennego lub nasady języka. Należy zaznaczyć, że w ciągu ostatnich lat bardzo zmienił się profil pacjenta z nowotworem gardła środkowego. Coraz częściej dotyczy on młodych dorosłych, niepalących i nienadużywających alkoholu. W tej grupie etiologia schorzenia często jest związana z infekcją wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV – human papilloma virus). Owrzodzenie, uwypuklenie, asymetria, zmiana egzofityczna gardła zawsze wymagają oceny otorynolaryngologa. W przypadku nowotworów nasady języka, wciąż związanych głównie z ekspozycją błony śluzowej na dym tytoniowy i wysokoprocentowy alkohol, typowym objawem, poza bólem, jest dysfagia. Zaburzenia połykania z towarzyszącą otalgią zawsze należy traktować jako sygnały alarmowe1,11,14-16!

Otalgia wtórna związana z nerwem błędnym

Ból ucha może być objawem towarzyszącym stanom zapalnym, ale również nowotworom krtani. W przypadku ostrego zapalenia krtani i raka głośni objawem wskazującym na lokalizację schorzenia jest chrypka. W przypadku patologii dotyczącej okolicy podgłośniowej dominującym symptomem jest duszność. Najtrudniejsze w diagnostyce są nowotwory okolicy nadgłośniowej. Nierzadko zdarza się, że otalgia jest pierwszym objawem kierującym pacjenta do lekarza, gdyż występująca wcześniej dysfagia nie budzi tak dużego niepokoju. Sprawia to, że pacjenci z rakiem o tej lokalizacji najczęściej są diagnozowani w zaawansowanym stadium choroby. Podkreśla to istotę wnikliwego wywiadu. Otalgia towarzysząca dysfagii może być rewelatorem raka gardła dolnego i krtani!

Do bólu ucha może również prowadzić podostre zapalenie tarczycy (choroba de Quervaina). Ten proces zapalny gruczołu tarczowego, o nie w pełni znanej etiologii, najczęściej w pierwszym etapie skutkuje silnym bólem przedniej części szyi, początkowo bez wzmożonego ucieplenia i zaczerwienienia skóry, który promieniuje do uszu i żuchwy, a nasila się przy połykaniu. Najczęściej pojawiają się również gorączka oraz objawy grypopodobne. W ustaleniu rozpoznania pomocne okazuje się USG (tarczyca jest zwykle powiększona, w jej obrębie są widoczne niejednorodne obszary o obniżonej echo­geniczności) oraz badania laboratoryjne (podwyższone wartości odczynu Biernackiego [OB] i białka C-reaktywnego [CRP – C-reactive protein], początkowo wysokie wartości wolnych hormonów tarczycy, w dalszym przebiegu choroby obniżenie ich stężenia). W leczeniu wykorzystuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) oraz glikokortykosteroidy.

Do góry