• orientację pacjenta w odniesieniu do czasu i miejsca
• zdolność zapamiętywania i przypominania 3 słów
• uwagę i liczenie
• zdolność prawidłowego nazywania przedmiotów
• powtarzanie i rozumienie złożonych poleceń, pisanie, czytanie oraz funkcje wzrokowo-przestrzenne.

Orientacyjny czas jego przeprowadzenia to 5-10 minut (po nabraniu wprawy). Za każdą prawidłową odpowiedź przyznaje się 1 punkt. Wynik w granicach 27-30 punktów jest uważany za prawidłowy, w zakresie 24-26 punktów oznacza zaburzenia poznawcze bez otępienia. Warto zwrócić uwagę na wspomnianą wcześniej korektę Mungasa, ponieważ na wynik testu wpływają oprócz wieku również lata nauki. Przykładowo: jeżeli u 70-latka uzyskamy wynik testu na poziomie 24 punktów, to możemy podejrzewać zaburzenia poznawcze bez otępienia. Natomiast jeżeli:

• ten 70-latek jest profesorem (≥20 lat nauki), to wynik powinniśmy skorygować o –3, czyli ostatecznie jego wynik to 21 punktów, co upoważnia do wysunięcia podejrzenia otępienia łagodnego stopnia (zakres 19-23 punkty)
• ten 70-latek ukończył tylko 4 klasy szkoły podstawowej, to wynik powinniśmy skorygować o +3, czyli ostatecznie wynosi on 27 punktów – w normie.

Uzyskanie wyniku w zakresie 11-18 punktów oznacza otępienie średniego stopnia, natomiast 0-10 punktów – otępienie głębokie.

Każdy wynik <27 punktów wymaga poszerzenia diagnostyki. W warunkach POZ należy wykonać podstawowe badania laboratoryjne (m.in. ocenę funkcji tarczycy, stężenia witamin D i B₁₂, pełną morfologię, ocenę funkcji nerek, wątroby, parametry stanu zapalnego, elektrolity). Do rozpoznania otępienia konieczne jest wykonanie badań obrazowych głowy (optymalnie metodą rezonansu magnetycznego [MR] z oceną objętości hipokampów), czyli w praktyce pacjenta należy skierować do neurologa, geriatry lub psychiatry w celu pogłębienia diagnostyki i zlecenia badań obrazowych.

Jeżeli wywiad (stopniowe pogarszanie się funkcji poznawczych od miesięcy) oraz wynik MMSE wskazują na prawdopodobieństwo otępienia w chorobie Alzheimera, to w warunkach POZ można rozważyć włączenie wstępnego leczenia (np. donepezyl w dawce 5 mg) i jednocześnie skierować pacjenta na dalszą diagnostykę specjalistyczną. Ważne jest uzupełnienie dokumentacji medycznej o informacje dotyczące czasu trwania zaburzeń oraz o uzyskany wynik testu MMSE.

Obszar 2: sprawność ruchowa i samodzielność

Ocena sprawności ruchowej

Ocena sprawności ruchowej i funkcjonalnej starszego pacjenta ma na celu przede wszystkim:

• określenie stopnia samodzielności pacjenta
• odpowiednio wczesne wykrycie zaburzeń chodu i równowagi
• ocenę ryzyka upadków
• wdrożenie działań poprawiających niezależność pacjenta i zmniejszających ryzyko upadków
• ocenę ewentualnego zapotrzebowania na sprzęt pomocniczy.

Rycina 3. Wykonanie testu „Wstań i idź” (TUG)² (źródło rycin: © Tanya St/iStock/Getty Images Plus/Getty Images; © cherstva/iStock/Getty Images Plus/Getty Images)

Sprawność ruchową można wstępnie ocenić już po pierwszym wrażeniu, jakie robi pacjent przy wejściu do gabinetu. Należy zatem zaobserwować, czy pacjent używa narzędzi pomocniczych, jaką ma sylwetkę oraz sposób jego chodu (jego tempo, kroki, balansowanie rękami). W celu obiektywizacji oceny sprawności ruchowej proponuje się wykonanie prostego i szybkiego testu „Wstań i idź” (TUG – Timed Up and Go) (ryc. 3). Test służy do oceny sprawności funkcjonalnej i ryzyka upadku. Efektem testu jest kwalifikacja pacjenta do grupy o niskim/umiarkowanym/wysokim ryzyku upadku i wprowadzenie wynikających z tego zaleceń⁶. 

Test wykonuje się następująco: na komendę „start” badany ma za zadanie:

1. Wstać z krzesła
2. Pokonać w normalnym tempie dystans 3 metrów
3. Przekroczyć linię kończącą wyznaczony dystans
4. Wykonać obrót o 180 stopni
5. Wrócić do krzesła i ponownie przyjąć pozycję siedzącą.

Interpretacja wyników przedstawia się następująco:

• <10 sekund – norma, sprawność funkcjonalna prawidłowa
• 10-19 sekund – badany może sam wychodzić na zewnątrz, jest samodzielny w większości czynności dnia codziennego; wskazana pogłębiona ocena ryzyka upadków (np. wykonanie testu Tinetti – Performance Oriented Mobility Assess­ment [POMA])
• 20-29 sekund – częściowo ograniczona sprawność funkcjonalna; wskazana szczegółowsza ocena
• ≥30 sekund – znacznie ograniczona sprawność funkcjonalna; pacjent nie może wychodzić sam na zewnątrz (zalecany sprzęt pomocniczy do chodzenia); wymaga pomocy przy prawie każdej aktywności dnia codziennego.

W praktyce wynik w teście TUG >14 sekund wskazuje na duże ryzyko upadków i powinien się wiązać z zaleceniem używania sprzętu pomocniczego (laska, balkonik). Można tak zorganizować gabinet, żeby chory wstał z krzesła i podszedł do wieszaka/drzwi (które znajdują się w odpowiedniej odległości), dotknął go/ich, odwrócił się, z powrotem doszedł do krzesła i usiadł. Przy braku zaburzeń w teście TUG (wynik <10 s) należy zalecić seniorom zwiększenie aktywności fizycznej obejmującej ćwiczenia chodu, równowagi, ćwiczenia oporowe oraz wytrzymałościowe. Jeżeli stwierdzimy zaburzenia chodu i równowagi w teście przesiewowym, należy wdrożyć dalsze postępowanie ze szczegółową analizą przyczyn upadków (więcej o upadkach, postępowaniu i ćwiczeniach dla osób starszych można przeczytać w artykule „Medycyny po Dyplomie” „Upadki u osób starszych – złożony problem. Jak można pomóc w gabinecie lekarza pierwszego kontaktu”⁷). Stwierdzenie konieczności używania sprzętu pomocniczego (szczególnie w początkowej fazie występowania zaburzeń chodu) często spotyka się z oporem seniorów. W związku z tym w praktyce warto zarekomendować pacjentom kijki do nordic walking – są one znacznie mniej stygmatyzujące, a spełniają swoje funkcje asekuracyjne, stymulując jednocześnie do aktywności fizycznej. Należy pamiętać, że podczas wizyty lekarskiej pacjenci często nie informują o doznanym upadku, zwłaszcza jeżeli nie był on związany z istotnym urazem. Dlatego zaleca się, aby wszystkich pacjentów po 65 roku życia pytać o występowanie upadków w poprzedzającym roku.

Ocena samodzielności

Do oceny samodzielności pacjenta proponuje się użycie znanej i popularnej w Polsce skali Barthel oceniającej samodzielne wykonywanie podstawowych czynności w życiu codziennym. Składa się ona z 10 elementów. Ocenie poddawane są następujące czynności:

• spożywanie posiłków
• poruszanie się
• ubieranie i rozbieranie
• higiena osobista
• korzystanie z toalety
• kontrolowanie czynności fizjologicznych.