Tabela 2. Skala Barthel³

Skalę Barthel zaleca się wykonać w obecności opiekuna (w celu obiektywizacji zgłaszanych informacji) (tab. 2)³. Maksymalny wynik, który można uzyskać, wynosi 100 punktów. Wyższy wynik wskazuje na większą samodzielność badanego. W oryginalnej wersji przyjęto trzy przedziały wyniku skali:

• 0-20 punktów – osoba niezdolna do samoopieki, stan ciężki
• 25-85 punktów – osoba wymagająca częściowej pomocy, stan średnio ciężki
• 90-100 punktów – osoba samodzielna, stan lekki.

W Polsce (na mocy rozporządzenia Ministra Zdrowia z 23 grudnia 2010 roku) jest to narzędzie wykorzystywane do kwalifikacji starszych pacjentów do korzystania ze świadczeń opieki długoterminowej, np. zakładu opiekuńczo-leczniczego (ZOL) (próg uprawniający do korzystania ze świadczeń ≤40 punktów).

Obszar 3: stan somatyczny, niedożywienie, sarkopenia, zespół słabości

W opiece nad pacjentem w wieku podeszłym lekarz POZ koncentruje się najczęściej na jego stanie somatycznym, rozpoznanych chorobach (np. niewydolności serca, chorobie niedokrwiennej serca, nadciśnieniu tętniczym bądź cukrzycy) oraz ich leczeniu. Nie odnosząc się szczegółowo do leczenia wymienionych chorób, należy podkreślić bardzo często występujące zjawisko u osób starszych – hipotonię ortostatyczną.

Hipotonia ortostatyczna

Hipotonia ortostatyczna dotyczy około 20% osób w wieku ≥60 lat⁸. Częstość jej występowania wśród pacjentów zakładów opiekuńczych i oddziałów geriatrycznych wynosi nawet 50-60%⁹. W diagnostyce wskazane jest wykonanie klasycznej próby ortostatycznej. U osób starszych istotne może być przeprowadzenie tzw. aktywnego testu ortostatycznego zgodnie z metodą Schellonga. Polega on na wykonaniu pomiarów ciśnienia tętniczego i tętna wyjściowego u pacjenta w pozycji leżącej (po 10-15 min odpoczynku) oraz w pozycji stojącej po 1, 2 i 3 minucie od pionizacji. Hipotonię ortostatyczną rozpoznaje się wówczas, gdy spadek ciśnienia skurczowego wynosi co najmniej 20 mmHg lub ciśnienia rozkurczowego co najmniej 10 mmHg w czasie 3 pierwszych minut po pionizacji bądź też gdy ciśnienie skurczowe zmniejszy się do wartości poniżej 90 mmHg (niezależnie od obecności objawów). Ocena hipotonii jest bardzo istotna, ponieważ jej występowanie wiąże się z istotnym zwiększeniem ryzyka sercowo-naczyniowego i częstości upadków oraz nawet 50% wzrostem względnego ryzyka zgonu z jakiejkolwiek przyczyny¹⁰. W przypadku dodatniego testu należy chorego poinstruować o bezpiecznych sposobach zapobiegania, do których należą:

• modyfikacja sposobu żywienia: spożywanie częstych i małych posiłków
• zwiększenie aktywności fizycznej: leżenie w łóżku może dodatkowo nasilić hipotensję ortostatyczną; w razie potrzeby należy zalecić unikanie częstych i szybkich zmian pozycji ciała oraz poinstruować pacjenta o bezpiecznym sposobie wstawania z łóżka
• odpowiednie nawodnienie i spożycie sodu: wpływa to na właściwą objętość krwi krążącej. Rekomenduje się picie 2-2,5 l płynów na dobę; zwiększona podaż soli zapewnia krótkoterminowe złagodzenie objawów. Należy ocenić ryzyko zwiększonego spożycia wody i sodu u pacjentów ze współistniejącymi chorobami (niewydolność serca, marskość wątroby, przewlekła choroba nerek)
• noszenie odzieży uciskowej sięgającej do pasa, ze stopniowanym uciskiem 30-40 mmHg, w celu zmniejszenia gromadzenia się krwi w naczyniach żylnych kończyn dolnych i w krążeniu trzewnym. Doświadczenie kliniczne wskazuje jednak, że pacjenci rzadko stosują się do tego zalecenia (kłopotliwe ubieranie)
• wykonywanie manewrów fizycznych przeciwdziałających obniżaniu ciśnienia tętniczego, takich jak krzyżowanie nóg lub kucanie.

Tabela 3. Leki mogące powodować wystąpienie zaburzeń prowadzących do rozwoju hipotonii ortostatycznej¹¹

W tabeli 3 zebrano leki, które mogą powodować wystąpienie zaburzeń prowadzących do hipotonii ortostatycznej¹¹.

Niedożywienie

Wraz z wiekiem u wielu osób zmniejsza się liczba przyjmowanych kalorii, co doczekało się określenia „jadłowstręt wieku podeszłego” (anorexia of aging). Jest to zaburzenie polegające na zmniejszeniu chęci przyjmowania pokarmów, prowadzące do spadku spożycia energii oraz składników odżywczych. Jest rozpoznawane u 20-25% Europejczyków ≥65 roku życia¹². Uważa się, że ma ono różne przyczyny:

• pogorszenie czucia smaku i zapachu
• wydłużone opróżnianie żołądka, wczesne uczucie sytości (gastropareza)
• podwyższone stężenie cytokin (ostre i przewlekłe stany zapalne)
• zaburzenia regulacji ośrodka głodu/sytości (przewaga sygnałów stymulujących ośrodek sytości – leptyna, cholecystokinina, glukagonopodobny peptyd typu 1 [GLP1 – glucagon-like peptide 1]).

Jadłowstręt wieku podeszłego może prowadzić do niedożywienia prostego, typu marasmus (długotrwałe niedobory bez choroby somatycznej). Ponadto u osób w tej grupie wiekowej można spotkać niedożywienie proste, kwashiorkor (ostre, stresowe, spadek białka i albumin) oraz niedożywienie towarzyszące chorobom przewlekłym (kacheksja – choroba przewlekła, utrata masy ciała >10%, wzrost stężenia białka C-reaktywnego [CRP – C-reactive protein], spadek stężenia hemoglobiny [Hb]).

Do wstępnej oceny ryzyka niedożywienia u osób po 65 roku życia proponuje się skalę Mini Nutritional Assessment (MNA)¹³, a konkretnie jej część przesiewową. Składa się ona z 6 pytań dotyczących ograniczenia spożywanych posiłków, utraty masy ciała, mobilności, obecności stresu lub ciężkiej choroby, zaburzeń neuropsychologicznych oraz wskaźnika masy ciała (BMI – body mass index). Uzyskanie w tej części testu:

• 12-14 punktów wskazuje na prawidłowy stan odżywienia (ponowna ocena za 12 miesięcy u pacjentów ambulatoryjnych, za 3 miesiące u pacjentów instytucjonalizowanych lub w razie potrzeby)
• 8-11 punktów sugeruje ryzyko niedożywienia (wymaga pogłębionej oceny lub monitorowania co 3 miesiące)
• 0-7 punktów wskazuje na niedożywienie (wymaga pogłębionej oceny i interwencji).

Należy zauważyć, że dopiero BMI >23 kg/m² u pacjentów w wieku podeszłym daje pełną liczbę punktów; niższe wartości zwiększają ryzyko niedożywienia. Dodatkowo na niedożywienie mogą wskazywać niektóre wyniki badań laboratoryjnych (choć samodzielnie nie służą do jego rozpoznania), takie jak niskie stężenie kreatyniny, białka, albumin, fosforanów i cholesterolu bądź limfopenia (całkowita liczba limfocytów 900-1500 komórek/mm³ wskazuje na średnie, a <900/mm³ na ciężkie niedożywienie).

Stwierdzenie niedożywienia powinno skłonić do zaplanowania podstawowej, zindywidualizowanej interwencji, uwzględniającej stan zdrowia, preferencje smakowe i ewentualne problemy z połykaniem. Ważne jest, aby dieta była bogata w składniki odżywcze, dostosowana do możliwości seniora i obejmowała również suplementację, jeśli jest konieczna. Szczegółowe informacje można znaleźć w opracowaniu: „Postępowanie żywieniowe u osób starszych w podstawowej opiece zdrowotnej”¹⁴.