Zaleca się profilaktyczne podawanie inhibitorów pompy protonowej u chorych leczonych DAPT, a także stosujących ASA, antagonistę P2Y12 lub (N)OAC w monoterapii, jeżeli występują stany podwyższonego ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego, tj.:

• owrzodzenie żołądka lub jelit
• przebyte krwawienie z przewodu pokarmowego
• stosowanie (N)OAC
• przewlekłe leczenie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi lub glikokortykosteroidami
• ≥2 z następujących stanów: wiek ≥65 lat, choroba refluksowa przełyku, dyspepsja, infekcja Helicobacter pylori, przewlekłe nadużywanie alkoholu.

Leczenie hipolipemizujące

Tabela 1. Ekstremalne ryzyko sercowo-naczyniowe

W zależności od określonej dla każdego indywidualnie kategorii ryzyka zgonu z powodu chorób układu krążenia cel terapeutyczny stężenia cholesterolu frakcji LDL (LDL-C) będzie odmienny. Pacjenci po ostrym zespole wieńcowym należą do grupy bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego czy wręcz ryzyka ekstremalnego. Pacjenci bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego definiowani są jako osoby z rozpoznaną klinicznie lub w badaniach obrazowych chorobą układu sercowo-naczyniowego, a więc są to chorzy po przebytym ostrym zespole wieńcowym, z przewlekłym zespołem wieńcowym, po rewaskularyzacji wieńcowej zarówno przezskórnej (PCI – percutaneous coronary intervention), jak i chirurgicznej (CABG), po udarze mózgu i napadzie przemijającego niedokrwienia mózgu oraz z chorobą tętnic obwodowych. Według wytycznych European Society of Cardiology i European Atherosclerosis Society (EAS) z 2019 r. ekstremalne ryzyko sercowe występuje u pacjentów po przebytym incydencie niedokrwiennym, u których w ciągu 2 lat wystąpiło drugie zdarzenie sercowo-naczyniowe mimo leczenia statynami w maksymalnej tolerowanej dawce. Definicje ryzyka ekstremalnego według stanowiska polskich ekspertów ujęto w III Deklaracji Sopockiej oraz w wytycznych Polskiego Towarzystwa Diagnostyki Laboratoryjnej (PTDL) i Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego (PTL) (tab. 1).

Liniowa zależność pomiędzy niskim stężeniem LDL-C a zmniejszonym ryzykiem występowania incydentów sercowo-naczyniowych spowodowała konieczność osiągania coraz to niższych docelowych stężeń LDL-C w grupach ryzyka. Jest to możliwe dzięki zastosowaniu statyn w maksymalnych tolerowanych dawkach. Jeżeli mimo takiej terapii nie udaje się osiągnąć zakładanego celu terapeutycznego, do leczenia należy dołączyć ezetymib lub lek z grupy inhibitorów konwertazy proproteinowej subtylizyny/keksyny typu 9 (PCSK9). Przeciętna redukcja stężenia LDL-C przy intensywnej terapii statyną, stosowaniu ezetymibu i inhibitora PCSK9 wynosi ok. 85%.

Statyny

Statyny to inhibitory reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylokoenzymu A (HMG-CoA) zmniejszające syntezę cholesterolu w wątrobie. W wielu badaniach klinicznych udowodniono ich wpływ na redukcję incydentów sercowo-naczyniowych, zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych czy zmniejszenie śmiertelności ogólnej. Statyny to leki o działaniu plejotropowym korzystnie wpływające na śródbłonek naczyniowy, przeciwzapalnym, przeciwzakrzepowym, przeciwapoptycznym czy zmniejszającym stres oksydacyjny. Najsilniejsze działanie hipolipemizujące mają rozuwastatyna (statyna hydrofilna) i atorwastatyna (statyna lipofilna), a także pitawastatyna (niedostępna w Polsce). Stosowanie atorwastatyny w dawce 40-80 mg lub rozuwastatyny w dawce 20-40 mg powoduje zmniejszenie stężenia LDL-C o 50-60%. Rozuwastatyna jest przeciwwskazana u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (GFR <30 ml/min/1,73 m²). Działaniami niepożądanymi statyn, obserwowanymi u 20-30% pacjentów, są: ogólne osłabienie, osłabienie siły mięśniowej, bóle mięśniowe (mialgia), które występują najczęściej w pierwszych 3-6 miesiącach od włączenia leku z tej grupy lub zwiększenia jego dawki. Gdy bólom mięśniowym towarzyszy zwiększenie stężenia kinazy kreatynowej (CK – creatine kinase) w surowicy ≥4 górnej granicy normy (ggn), należy odstawić lek na 4-6 tygodni do czasu normalizacji jej poziomu i ustąpienia bólów mięśniowych. Przed włączeniem leczenia statyną i jednorazowo po upływie 8-12 tygodni od rozpoczęcia terapii tym lekiem lub zwiększenia jego dawki należy oznaczyć aktywność aminotransferazy alaninowej (AlAT – alanine aminotransferase). Nie stosuje się rutynowej kontroli aktywności AlAT podczas leczenia hipolipemizującego. Terapię tę należy odstawić lub zmniejszyć dawkę leku/-ów, gdy poziom AlAT w surowicy wzrośnie ≥3 ggn.

Ezetymib

Ezetymib hamuje wychwyt cholesterolu pochodzącego z pożywienia i żółci w jelicie, przez co zmniejsza ilość cholesterolu docierającego do wątroby. Zalecana dawka ezetymibu to 10 mg rano lub wieczorem zarówno w monoterapii, jak i w leczeniu skojarzonym. Monoterapia ezetymibem w porównaniu z placebo zmniejsza stężenia: cholesterolu całkowitego (TC – total cholesterol) o 13%, LDL-C o 15-22% i triglicerydów (TG) o 8%, a także zwiększa stężenie cholesterolu frakcji HDL (HDL-C) o 3%. Dodatkowe zmniejszenie LDL-C o 21-27% można uzyskać dzięki leczeniu skojarzonemu ze statyną.

Inhibitory PCSK9

Inhibitory PCSK9 to monoklonalne przeciwciała pochodzenia ludzkiego klasy IgG wytwarzane metodą rekombinacji DNA w komórkach jajnika chomika chińskiego. Działają na białko PCSK9, które uczestniczy w kontroli receptorów dla LDL. Ich mechanizm działania to zmniejszenie stężenia białka PCSK9 w osoczu, a w konsekwencji niemożność związania się z receptorem dla LDL, co prowadzi do zwiększenia ekspresji receptora LDL na powierzchni komórek, a tym samym redukuje LDL-C krążący w surowicy. Obecnie zarejestrowane są dwa inhibitory PCSK9 – alirokumab i ewolokumab, które podaje się we wstrzyknięciach podskórnych co 2 tygodnie: alirokumab w dawkach 75 mg i 150 mg oraz ewolokumab w dawce 140 mg. Do najczęściej zgłaszanych działań niepożądanych po ich zastosowaniu należą: swędzenie i ból w miejscu iniekcji, a także objawy grypopodobne.

W dużych badaniach klinicznych oceniających inhibitory PCSK9 (Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition in Subjects With Elevated Risk [FOURIER; ewolokumab] i Odyssey Outcomes [alirokumab]) wykazano zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego zgodnie z osiągniętą redukcją stężenia LDL-C. W Polsce ze względu na koszt terapii inhibitorami PCSK9 (ok. 1400 zł miesięcznie) są one dla pacjentów niedostępne. Niektórzy chorzy z grupy bardzo wysokiego/ekstremalnego ryzyka sercowo-naczyniowego mogą skorzystać z leczenia alirokumabem czy ewolokumabem w ramach programu lekowego z NFZ (od listopada 2020 r.), który wcześniej był dostępny dla części pacjentów z hipercholesterolemią rodzinną. Z takiej opcji mogą skorzystać chorzy po 3 miesiącach stosowania statyny w maksymalnie tolerowanych dawkach (w tym miesiąc w skojarzeniu z ezetymibem), jeśli mimo tej terapii stężenie LDL-C wynosi >2,5 mmol/l (>100 mg/dl).

Autorzy wytycznych ESC/EAS z 2019 r. zalecają u wszystkich pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym zastosowanie statyn w dużej dawce najwcześniej, jak to możliwe, niezależnie od wyjściowego stężenia LDL-C (klasa zaleceń I). Po 4-6 tygodniach należy oznaczyć stężenie lipidów i ocenić, czy osiągnięto zmniejszenie stężenia LDL-C o ≥50% w stosunku do wartości wyjściowej. Docelowa wartość stężenia LDL-C w grupie bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego wynosi <1,4 mmol/l (<55 mg/dl), a w grupie ryzyka ekstremalnego <1 mmol/l (<40 mg/dl). Jeżeli po 4-6 tygodniach leczenia statyną w największej tolerowanej dawce nie osiągnięto celu terapeutycznego LDL-C, zaleca się dołączenie do terapii ezetymibu, a po następnych 4-6 tygodniach, gdy terapia nadal jest nieskuteczna, należy dodać inhibitor PCSK9 (klasa zaleceń I). W przypadku nietolerancji czy przeciwwskazania do stosowania statyn należy zastosować ezetymib. U pacjentów, u których wystąpił ostry zespół wieńcowy i nie osiągnięto docelowego stężenia LDL-C mimo zastosowania statyny w maksymalnej tolerowanej dawce w połączeniu z ezetymibem, należy rozważyć niezwłocznie po zdarzeniu (podczas hospitalizacji, gdy możliwe) dodanie inhibitora PCSK9 (klasa zaleceń IIa).

Zwalczanie komorowych zaburzeń rytmu i prewencja nagłego zgonu sercowego

Częstość występowania arytmii komorowych w przebiegu zawału serca istotnie się zmniejszyła w ciągu ostatnich lat. Przede wszystkim wynika to z szerokiej dostępności interwencyjnych metod leczenia ostrych zespołów wieńcowych. Szacuje się, że arytmia komorowa pod postacią częstoskurczu komorowego (VT – ventricular tachycardia) lub migotania komór (VF – ventricular fibrillation) występuje w około 6% przypadków ACS w ciągu pierwszych 48 godzin od pojawienia się objawów. Szybka diagnostyka inwazyjna naczyń wieńcowych i uzyskanie reperfuzji to najskuteczniejsza metoda zapobiegania i leczenia zaburzeń rytmu serca związanych z niedokrwieniem. Z tego powodu również u pacjentów z pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia praktycznie w każdym przypadku wskazane jest wykonanie badania koronarograficznego. Jeśli w zapisie EKG przed resuscytacją lub bezpośrednio po niej widzimy uniesienia odcinka ST, to pacjent zgodnie z zaleceniami postępowania w zawale serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI – ST-segment elevation myocardial infarction) ma wskazania do pilnego leczenia inwazyjnego. U pacjentów bez uniesień odcinka ST w zapisie EKG koronarografia powinna być wykonana po wykluczeniu pozasercowych przyczyn nagłego zatrzymania krążenia.

Farmakoterapia

Do farmakologicznych metod ograniczenia występowania komorowych zaburzeń rytmu serca zaliczamy w pierwszej kolejności wczesne podanie β-adrenolityków. Zastosowane u pacjenta z ACS (np. 5 mg metoprololu i.v.) ograniczają występowanie arytmii komorowej. Leki β-adrenolityczne będą działały antyarytmicznie przez zmniejszenie automatyzmu i spowolnienie przewodzenia w mięśniu sercowym. Oczywiście należy zachować ostrożność w przypadku pacjentów z bradykardią i zwężeniem prawej tętnicy wieńcowej, u których podanie tych leków może skutkować wystąpieniem bloku przewodzenia.

Postępowaniem, które warto rozważyć u większości pacjentów, jest suplementacja potasu i magnezu. W przypadku nawracających komorowych zaburzeń rytmu serca niereagujących na β-adrenolityki i wyrównanie zaburzeń jonowych konieczne może być sięgnięcie po inne leki antyarytmiczne. Ich wybór u pacjenta z ACS jest mocno ograniczony. W praktyce w pierwszej kolejności stosuje się amiodaron (bolus 150-300 mg i.v.). Jego antyarytmiczne działanie polega na wydłużeniu okresu refrakcji i hamowaniu mechanizmu re-entry, na podłożu którego najczęściej powstają monomorficzne VT z blizny pozawałowej. W przypadku przeciwwskazań do stosowania amiodaronu lub jego nieskuteczności alternatywę stanowi dożylne podanie lidokainy (100 mg i.v. w kilkuminutowym wlewie). Lek ten hamuje szybkie kanały sodowe i wpływa na mechanizm re-entry przez zwolnienie przewodzenia w tkance przedsionków i komór. Jednocześnie nie oddziałuje na funkcję węzła zatokowego i przedsionkowo-komorowego. Zwiększa jednak ryzyko wystąpienia wielokształtnego VT lub objawów niepożądanych ze strony układu nerwowego.

W przypadku konieczności szybkiego przerwania utrwalonej arytmii komorowej zaleca się wykonanie kardiowersji elektrycznej lub defibrylacji.