Schemat leczenia przeciwpłytkowego powinien być zindywidualizowany w celu optymalnego wyważenia ryzyka wystąpienia zdarzeń niedokrwiennych i zagrożenia poważnymi powikłaniami krwotocznymi.

Do czynników ryzyka zdarzeń niedokrwiennych związanych ze stentem należą następujące sytuacje kliniczne obejmujące zarówno stany zwiększonego ryzyka wystąpienia zakrzepicy w stencie, jak i zgonu w przebiegu tego powikłania:

• przebyta zakrzepica w stencie mimo prawidłowego leczenia przeciwpłytkowego
• obecność ≥3 stentów
• całkowita długość stentów >60 mm
• stan po leczeniu ≥3 zmian miażdżycowych lub złożonej rewaskularyzacji (stentowanie pnia lewej tętnicy wieńcowej lub proksymalnego jej odcinka, angioplastyka zmiany na bifurkacji z implantacją ≥2 stentów, stentowanie ostatniego drożnego lub przewlekłe całkowicie zamkniętego naczynia)
• suboptymalne wszczepienie stentu
• wielonaczyniowa choroba wieńcowa u chorych z cukrzycą wymagającą farmakoterapii
• przewlekła choroba nerek ze wskaźnikiem filtracji kłębuszkowej (GFR – glomerular filtration rate) na poziomie <60 ml/min/1,73 m².

Do oceny ryzyka krwawienia zaproponowano m.in. skalę PRECISE-DAPT i kryteria Academic Research Consortium for High Bleeding Risk (ARC-HBR). Jeśli ryzyko poważnych powikłań krwotocznych jest niskie (wynik w skali PRECISE-DAPT <25 pkt oraz niespełnienie kryteriów ARC-HBR), u chorych z ACS, u których wykonano pierwotną angioplastykę wieńcową z implantacją stentu uwalniającego lek bądź stentu metalowego lub z użyciem balonu powlekanego lekiem, preferowanymi schematami DAPT jest ASA + prasugrel bądź ASA + tikagrelor przez 12 miesięcy (a następnie wyłącznie ASA). Niemniej według ostatniej aktualizacji wytycznych European Society of Cardiology z 2020 r. dotyczących postępowania w ACS bez uniesienia odcinka ST optymalnym schematem jest połączenie ASA + prasugrel. W przypadku przeciwwskazań do stosowania prasugrelu i tikagreloru (przebyty krwotok śródczaszkowy, zaawansowana choroba wątroby, GFR <15 ml/min/1,73 m² [tikagrelor, prasugrel], przebyty udar lub przemijający napad niedokrwienny mózgu, wiek >75 lat, masa ciała <60 kg [prasugrel]) należy zastosować ASA + klopidogrel. Ponadto w wytycznych tych zaproponowano nowe rozwiązanie oparte na wynikach badania TWILIGHT (z klasą zaleceń IIa) polegające na stosowaniu skojarzenia ASA + tikagrelor przez 3 miesiące, a następnie odstawieniu ASA i dalszej monoterapii tikagrelorem u chorych z niskim ryzykiem zdarzeń zarówno krwotocznych, jak i niedokrwiennych.

Dodatkowo u chorych obciążonych wysokim ryzykiem wystąpienia zdarzeń niedokrwiennych, którzy otrzymują ASA z klopidogrelem, można rozważyć dołączenie rywaroksabanu w małej dawce (2 × 2,5 mg) bezpośrednio po zakończeniu okołozabiegowego leczenia przeciwkrzepliwego podawanego pozajelitowo i stosowanie schematu ASA + klopidogrel + rywaroksaban przez blisko rok, o ile ryzyko krwawień jest małe, a chory nie przebył udaru lub przemijającego napadu niedokrwiennego mózgu (wytyczne ESC z 2017, 2018 i 2020 r.).

Natomiast u chorych z podwyższonym ryzykiem krwawienia (wynik w skali PRECISE-DAPT ≥25 pkt lub spełnione ≥1 duże kryterium ARC-HBR albo ≥2 małe kryteria ARC-HBR) należy rozważyć skrócenie DAPT do 3 miesięcy (ew. 3-6 miesięcy w zależności od indywidualnej oceny porównawczej ryzyka niedokrwiennego i ryzyka krwawienia), przy czym preferowanym schematem jest stosowanie ASA + klopidogrel (ESC 2020), choć dopuszcza się także połączenie ASA + tikagrelor (ESC 2017). U pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem krwawienia (zdefiniowanym jako przebyty epizod poważnego krwawienia w ciągu ostatniego miesiąca lub perspektywa niekardiochirurgicznego zabiegu operacyjnego w niedalekiej przyszłości) należy rozważyć schemat ASA + klopidogrel przez ≥1 miesiąc, a następnie monoterapię klopidogrelem (ESC 2020). Dokładne określenie czasu odroczenia zabiegu (1-6 miesięcy według wytycznych ESC z 2017 r.) wymaga indywidualnych decyzji z uwzględnieniem pilności procedury i ryzyka zdarzeń niedokrwiennych związanych ze stentem, niemniej zaleca się utrzymanie leczenia jednym lekiem przeciwpłytkowym w okresie okołozabiegowym.

Warto zaznaczyć, że według wytycznych ESC z 2018 r. dotyczących rewaskularyzacji mięśnia sercowego u chorych po implantacji stentu biodegradowalnego zalecany czas DAPT wynosi – niezależnie od ryzyka krwawienia – ≥12 miesięcy, a nawet dłużej, do końca przewidywanego okresu wchłaniania się stentu.

U chorych z ostrym incydentem wieńcowym poddawanych pomostowaniu aortalno-wieńcowemu (CABG – coronary artery bypass grafting) zaleca się stosowanie DAPT przez 12 lub 6 miesięcy po ACS przy odpowiednio niskim bądź wysokim ryzyku powikłań krwotocznych.

Skojarzenie ASA + klopidogrel jest terapią z wyboru u chorych z ACS leczonych fibrynolizą (optymalnie 12 miesięcy, krócej przy zwiększonym krwawieniu, minimum 14 dni według wytycznych American College of Cardiology i American Heart Association [ACC/AHA] na temat DAPT z 2016 r.), chyba że wykonano następczy zabieg angioplastyki; wówczas można rozważyć zamianę klopidogrelu na prasugrel lub tikagrelor po ≥48 godzinach od fibrynolizy. U pacjentów z ACS nieotrzymujących leczenia reperfuzyjnego preferowany jest schemat ASA + tikagrelor przez 12 miesięcy przy małym ryzyku powikłań krwotocznych (prasugrel jest przeciwwskazany), zaś ASA + klopidogrel przez ≥1 miesiąc, jeżeli ryzyko to jest duże.

Po 12 miesiącach stosowania DAPT należy dokonać ponownej oceny ryzyka zdarzeń niedokrwiennych i powikłań krwotocznych. Jeśli w trakcie 12 miesięcy podwójnej terapii przeciwpłytkowej nie wystąpiły powikłania krwotoczne, można rozważyć jej przedłużenie, zwłaszcza u chorych wysokiego ryzyka zdarzeń niedokrwiennych. Według wytycznych europejskich (ESC 2016) i amerykańskich (ACC/AHA 2016) dotyczących DAPT za przedłużeniem tej terapii do 30 miesięcy od ACS u chorych z niepowikłanym rocznym przebiegiem DAPT przemawia uzyskany łączny wynik ≥2 pkt w skali DAPT integrującej parametry anatomiczne i kliniczne. Natomiast według autorów wytycznych ESC z 2020 r. dotyczących ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST leczenie skojarzone w ramach rozszerzonej długoterminowej prewencji wtórnej (przez 24-36 miesięcy od ACS) należy rozważyć u chorych wysokiego ryzyka zdarzeń niedokrwiennych (można zaś rozważyć u chorych umiarkowanego ryzyka) w formie jednego z następujących schematów, o ile nie występuje nadmierne ryzyko poważnego krwawienia:

• ASA + tikagrelor (2 × 60 mg)
• ASA + rywaroksaban (2 × 2,5 mg)
• ASA + prasugrel (1 × 10 mg, zaś 1 × 5 mg u chorych >75 r.ż. lub z masą ciała <60 kg)
• ASA + klopidogrel (1 × 75 mg), jeśli wskazane wyżej połączenia nie mogą być zastosowane z powodu przeciwwskazań lub z innych przyczyn.

Zgodnie z wytycznymi ESC z 2020 r. dotyczącymi postępowania w ACS bez uniesienia odcinka ST do cech wysokiego ryzyka zdarzeń niedokrwiennych należy współistnienie tzw. złożonej choroby wieńcowej (complex CAD) i co najmniej jednego z następujących stanów:

• cukrzyca wymagająca farmakoterapii
• przewlekła choroba nerek z GFR 15-59 ml/min/1,73 m²
• przebyty >1 ACS
• wielonaczyniowa choroba wieńcowa
• miażdżyca wielopoziomowa (choroba wieńcowa i choroba tętnic kończyn dolnych)
• przedwczesna manifestacja choroby wieńcowej (<45 r.ż.) lub jej przyspieszony przebieg (wystąpienie nowej istotnej zmiany w ciągu 2 lat)
• przewlekła układowa choroba zapalna.

Złożoną chorobę wieńcową zdefiniowano jako: stan po przebytej zakrzepicy w stencie mimo prawidłowego leczenia przeciwpłytkowego, obecność ≥3 stentów, całkowita długość stentów >60 mm, stan po leczeniu ≥3 zmian miażdżycowych lub złożonej rewaskularyzacji (stentowanie pnia lewej tętnicy wieńcowej lub proksymalnego jej odcinka, angioplastyka zmiany na bifurkacji z implantacją ≥2 stentów, stentowanie ostatniego drożnego lub przewlekłe całkowicie zamkniętego naczynia), suboptymalne wszczepienie stentu.

Natomiast za wyznacznik umiarkowanego ryzyka zdarzeń niedokrwiennych przyjęto brak złożonej choroby wieńcowej (zdefiniowanej jak powyżej), ale obecność chociaż jednego z następujących stanów:

• cukrzyca wymagająca farmakoterapii
• przewlekła choroba nerek z GFR 15-59 ml/min/1,73 m²
• przebyty >1 ACS
• miażdżyca wielopoziomowa.

Do stanów zwiększonego ryzyka poważnych krwawień zaliczono:

• przebyty krwotok śródczaszkowy lub udar niedokrwienny mózgu
• obecność lub podejrzenie innej patologii wewnątrzczaszkowej
• niedawno przebyte krwawienie z przewodu pokarmowego
• stany zwiększonego ryzyka krwawień z przewodu pokarmowego
• niedokrwistość spowodowaną prawdopodobną utratą krwi przez przewód pokarmowy
• ciężką niewydolność wątroby
• skazy krwotoczne
• schyłkową niewydolność nerek (GFR <15 ml/min/1,73 m²)
• bardzo podeszły wiek
• zespół kruchości.

Wciąż dyskutowany jest wybór optymalnego schematu leczenia przeciwpłytkowego u chorych z ACS leczonych angioplastyką z implantacją stentu i współistniejącymi wskazaniami do doustnego leczenia przeciwkrzepliwego (np. z powodu migotania przedsionków). Do niedawna zalecano terapię potrójną: (nowe) doustne leki przeciwzakrzepowe ([N]OAC – [novel] oral anticoagulants) + ASA + klopidogrel przez 1-6 miesięcy (okres zróżnicowany w zależności od dominacji ryzyka zdarzeń niedokrwiennych czy powikłań krwotocznych), następnie podwójną: (N)OAC + klopidogrel lub ASA, a później wyłącznie (N)OAC. Ponadto jako alternatywną opcję u chorych z wysokim ryzykiem krwawienia (np. wynik w skali HAS-BLED ≥3 pkt) wymieniano terapię podwójną (N)OAC + klopidogrel do 12 miesięcy od zabiegu, a następnie wyłącznie (N)OAC.

Na podstawie wytycznych ESC z 2020 r. obecnie zaleca się standardowo terapię potrójną ([N]OAC + ASA + klopidogrel) do tygodnia od zabiegu, następnie podwójną ([N]OAC + klopidogrel lub ASA ze wskazaniem na klopidogrel) do 12 miesięcy, a potem stosowanie wyłącznie (N)OAC. Modyfikacja powyższego schematu u chorych z wysokim ryzykiem zdarzeń niedokrwiennych polega na wydłużeniu terapii potrójnej maksymalnie do miesiąca od ACS. Natomiast u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem powikłań krwotocznych zmiana wyżej wskazanego schematu polega na przejściu z terapii podwójnej na monoterapię (N)OAC nie po 12, ale po 6 miesiącach od ACS.