Ablacja przezcewnikowa

U niewielkiej grupy pacjentów, którzy nie zareagują pozytywnie na optymalne leczenie farmakologiczne i pełną rewaskularyzację wieńcową, u których będą nawracały VT i VF wyzwalane przez przedwczesne pobudzenia komorowe, rozwiązaniem może być ablacja przezcewnikowa. Zabieg ten we wczesnym okresie po zawale serca wykonuje się rzadko z uwagi na wysokie ryzyko powikłań zabiegowych, dlatego powinien być przeprowadzany jedynie w najbardziej doświadczonych ośrodkach. Pacjent, u którego jest konieczna wczesna ablacja po zawale serca, będzie jednocześnie wymagał zabezpieczenia kardiowerterem-defibrylatorem.

Ablacja przezcewnikowa komorowych zaburzeń rytmu serca może się okazać zabiegiem ratującym życie u pacjentów z tak zwaną burzą elektryczną. Terminem tym określa się występowanie ≥3 odrębnych epizodów tachyarytmii komorowej (VT/VF) wymagających interwencji wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora (ICD – implantable cardioverter-defibrillator) lub kardiowersji/defibrylacji zewnętrznej w ciągu 24 godzin czy też utrzymywanie się utrwalonego VT.

Tabela 2. Wybrane zalecenia dotyczące ablacji przezcewnikowej częstoskurczu komorowego

Do ablacji arytmii komorowej należy skierować pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, u których mimo stosowania leków antyarytmicznych obserwujemy nawracające, monomorficzne częstoskurcze komorowe. Ablacja jest również zalecana u pacjentów nietolerujących leków antyarytmicznych lub z przeciwwskazaniami do ich stosowania. Wskazania do inwazyjnego leczenia komorowych zaburzeń rytmu serca będą spełnione również u pacjentów z ICD, u których urządzenie zarejestrowało monomorficzny częstoskurcz komorowy. W takim przypadku ablacja ma na celu ograniczenie konieczności dostarczania przez urządzenie wyładowań wysokoenergetycznych i terapii antyarytmicznej. W tabeli 2 podsumowano zalecenia dotyczące ablacji przezcewnikowej VT.

Wszczepialny kardiowerter-defibrylator

Implantowane kardiowertery-defibrylatory są stosowane w praktyce lekarskiej od blisko 40 lat. Przez ten czas ugruntowały swoją pozycję w leczeniu pacjentów z komorowymi zaburzeniami rytmu serca, zwłaszcza tych, którzy przebyli ostry zespół wieńcowy. Implantowany kardiowerter-defibrylator zastosujemy u każdego pacjenta, u którego wystąpiły migotanie komór lub utrwalony częstoskurcz komorowy, jeśli obserwowane zaburzenia rytmu serca nie mają odwracalnej przyczyny, nie występują w ciągu pierwszych 48 godzin od zawału serca i przeprowadzono już optymalne leczenie farmakologiczne oraz interwencyjne. Dodatkowo u każdego pacjenta otrzymującego ICD spodziewany okres przeżycia powinien był dłuższy niż rok, co w praktyce z reguły trudno ocenić.

Opisane powyżej kryteria zabezpieczenia pacjenta po przebytej arytmii komorowej nie budzą kontrowersji i są dobrze udokumentowane w badaniach klinicznych. Trudniej jest precyzyjnie wskazać grupę pacjentów, którzy odniosą korzyść z zabezpieczenia ICD, jeszcze zanim wystąpi u nich potencjalnie śmiertelna arytmia. Ryzyko komorowych zaburzeń rytmu serca u pacjentów po ostrym zespole wieńcowym jest tym wyższe, im większy obszar zawału i niższa frakcja wyrzutowa (EF – ejection fraction). Na podstawie dostępnych badań uważa się, że ryzyko wystąpienia VF/VT jest szczególnie wysokie u pacjentów z EF ≤35%, którzy mają niewydolność serca w klasie II-III według New York Heart Association (NYHA) mimo co najmniej 3-miesięcznego optymalnego leczenia. Ocena frakcji wyrzutowej u kandydatów do ICD w prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego powinna się odbyć co najmniej 40 dni po zawale serca. Okres oczekiwania po wystąpieniu ostrego zespołu wieńcowego ma pozwolić uniknąć zastosowania ICD u pacjentów, u których po rewaskularyzacji i wdrożonym leczeniu dojdzie do wzrostu EF >35%. Taka przerwa pomiędzy ACS a wszczepieniem ICD była stosowana w badaniach oceniających przydatność kardiowerterów w tej grupie chorych, zatem obecnie mamy dowody naukowe na zasadność takiego postępowania. Niewykluczone, że w przyszłości kwalifikacja pacjentów do zastosowania ICD w prewencji pierwotnej będzie się opierała na innych kryteriach, na przykład danych ze skróconego badania elektrofizjologicznego wykonywanego u każdego pacjenta z ACS przed wypisem ze szpitala.

Zabezpieczenie pacjenta do czasu poprawy EF

W jaki sposób zabezpieczyć pacjenta w okresie oczekiwania na poprawę EF? Można zastosować zewnętrzny kardiowerter-defibrylator noszony przez pacjenta, nazywany kamizelką defibrylującą. Urządzenie to może być stosowane przez ograniczony czas jako zabezpieczenie chorych wysokiego ryzyka przed wystąpieniem arytmii po zawale serca w okresie przed podjęciem ostatecznej decyzji o wszczepieniu ICD. Zastosowanie kamizelki defibrylującej jest też dopuszczalne w innych sytuacjach przejściowego zwiększonego ryzyka wystąpienia komorowych zaburzeń rytmu serca (np. kardiomiopatia okołoporodowa czy aktywne zapalenie mięśnia sercowego).

Alternatywą dla klasycznych kardiowerterów-defibrylatorów są podskórne defibrylatory (S-ICD – subcutaneous ICD). Przewagą tej dynamicznie rozwijającej się technologii jest to, że elektrody nie są wprowadzane przez układ żylny, co eliminuje najbardziej zawodny element klasycznych ICD. S-ICD nie oferują jednak wszystkich opcji dostępnych w standardowych kardiowerterach, w tym możliwości stymulacji. W związku z tym obecnie S-ICD należy rozważyć jako metodę alternatywną dla ICD w przypadku, gdy u pacjenta nie ma potrzeby stymulacji z powodu bradykardii, zastosowania stymulacji resynchronizującej czy antytachyarytmicznej (ATP – antitachycardia pacing). Podskórny defibrylator może stanowić opcję leczniczą dla młodych pacjentów lub w sytuacjach, kiedy dostęp przezżylny jest z jakiegoś powodu utrudniony lub niemożliwy. U pacjentów po zawale serca obserwuje się głównie monomorficzne VT, z reguły ustępujące po zastosowaniu ATP. Jej brak znacząco ogranicza możliwość zastosowania S-ICD w tej populacji pacjentów.

Tabela 3. Wybrane zalecenia dotyczące wskazań do zastosowania ICD

Kardiowerterów-defibrylatorów nie należy wszczepiać u pacjentów będących w IV klasie niewydolności serca według NYHA. Wyjątek stanowi grupa chorych oczekujących na przeszczepienie serca, którzy ze względu na długi okres oczekiwania i duże ryzyko komorowych zaburzeń rytmu serca powinni być zabezpieczeni ICD. W tabeli 3 zebrano zalecenia dotyczące wskazań do zastosowania ICD.

Stymulacja resynchronizująca

Częstą konsekwencją ACS jest rozwój niewydolności serca na podłożu kardiomiopatii niedokrwiennej z dysfunkcją skurczową lewej komory. Z tego powodu zastosowanie stymulacji resynchronizującej (CRT – cardiac resynchronization therapy) należy również uważać za metodę zapobiegania incydentom sercowo-naczyniowym u pacjentów po przebytym ostrym zespole wieńcowym. Najsilniejsze wskazania do zastosowania CRT występują u pacjentów z objawową niewydolnością serca, z frakcją wyrzutową nie większą niż 35%, rytmem zatokowym i czasem trwania zespołu QRS o morfologii bloku lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB – left bundle branch block) wynoszącym co najmniej 150 ms (tab. 4). Nieco słabsze dowody naukowe dotyczące poprawy w zakresie objawów oraz zmniejszenia chorobowości i śmiertelności uzyskano w odniesieniu do pacjentów spełniających powyższe kryteria, ale z czasem trwania zespołu QRS o morfologii LBBB pomiędzy 130 a 150 ms.

Tabela 4. Wybrane zalecenia dotyczące wskazań do zastosowania CRT

Wytyczne dopuszczają zastosowanie CRT również u pacjentów z niewydolnością serca, u których obserwujemy zespół QRS o morfologii bloku prawej odnogi pęczka Hisa (RBBB – right bundle branch block) i czasie trwania co najmniej 130 ms. To zalecenie budzi jednak kontrowersje, ponieważ pojawia się coraz więcej danych wskazujących na to, że CRT nie wpływa korzystnie na rokowanie tych pacjentów.

Zalecenia podkreślają znaczenie obecności rytmu zatokowego u idealnego kandydata do CRT, jednak występowanie migotania przedsionków, najczęstszej arytmii u pacjentów z niewydolnością serca, absolutnie nie stanowi przeciwwskazania. Może jednak utrudniać uzyskanie optymalnego, jak najbliższego 100% odsetka stymulacji. Osiągnięcie tego celu będzie często wymagało intensyfikacji leczenia farmakologicznego, a w ostateczności ablacji łącza przedsionkowo-komorowego.

U pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory w przypadku wystąpienia wysokiego stopnia bloku przedsionkowo-komorowego należy zastosować stymulację resynchronizującą preferencyjnie w stosunku do klasycznej stymulacji prawokomorowej, niezależnie od morfologii i czasu trwania zespołu QRS.

W przypadku pacjentów po ACS, a więc z niedokrwienną etiologią niewydolności serca, praktycznie u każdego chorego kwalifikującego się do stymulacji resynchronizującej będziemy się decydować na wszczepienie układu CRT-D, czyli z elektrodą defibrylującą w prawej komorze.