OPIS PRZYPADKU 3

Gorączkująca do 38,5ºC, 52-letnia kobieta została skierowana na szpitalny oddział ratunkowy po omdleniu. Na oddziale wykonano podstawowe badania laboratoryjne (liczba leukocytów 7,8 tys./mm³) i badanie TK mózgu (wynik prawidłowy). W badaniu neurologicznym nie stwierdzono odchyleń. Chorą wypisano do domu. Wkrótce pojawiły się jakościowe zaburzenia świadomości, wymioty, nieadekwatne wypowiedzi. Pacjentka była konsultowana psychiatrycznie, lecz nie stwierdzono potrzeby leczenia. W 7 dobie została przyjęta do Kliniki Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji z rozpoznaniem „gorączka do diagnostyki”. Przy przyjęciu nie stwierdzono odchyleń w badaniu fizykalnym ani gorączki. Wypowiedzi sprawiały wrażenie chronologicznych, ale były nieprecyzyjne, chora negowała wymioty, biegunkę, zgłaszała osłabienie trwające od ok. roku. W badaniach laboratoryjnych zwracało uwagę niskie stężenie sodu (125 mmol/ml) oraz prawidłowe liczba leukocytów (5,84 tys./mm³), stężenie CRP (5,2 mg/l) i fibrynogenu (362,9 mg/dl). Włączono acyklowir (w 8 dobie choroby). W drugim dniu hospitalizacji wykonano badanie MR (ryc. 4A), którego obraz sugerował HSE. Od 2 doby chora gorączkowała powyżej 39ºC. Następnego dnia wykonano nakłucie lędźwiowe, w PMR cytoza wynosiła 24 komórki/mm³, a białko – 55,3 mg/ml. Chora nie zgłaszała dolegliwości bólowych, była apatyczna, śpiąca, niechętna do rozmowy. Wydarzenia z przeszłości pamiętała dobrze, obecne myliła. W trakcie leczenia utrzymywały się niskie stężenia sodu (mimo stałej suplementacji) i hipotonia (95-90/70 mm Hg). Stan chorej stopniowo poprawiał się, od 10 doby hospitalizacji nie gorączkowała. Rozpoznano zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny w przebiegu zapalenia mózgu. Chora została wypisana do domu z zaleceniem przyjmowania prednizonu w dawce 15 mg na dobę oraz systematycznej kontroli elektrolitów. W trakcie wizyt ambulatoryjnych zgłaszała osłabienie, lęk przed pozostaniem samej w domu, i przed wychodzeniem. Ponadto podawała zaburzenia węchu. Do normalizacji stężenia sodu doszło w ciągu 6 miesięcy. Stopniowo reakcje lękowe uległy zmniejszeniu. Po roku wykonano kontrolne badanie MR mózgu (ryc. 4B). Obecnie chora nie pracuje, a poza utratą węchu w badaniu neurologicznym nie stwierdza się deficytów ani zaburzeń pamięci czy zmian w zachowaniu. Pacjentka samodzielnie przychodzi na wizyty.

Rycina 4. (A) Badanie MR wykonane w ostrej fazie choroby, obraz T2 zależny. Obszar o podwyższonej intensywności sygnału w płacie skroniowym po stronie prawej, przyśrodkowo. (B) Badanie MR wykonane rok po zakończeniu leczenia, obraz T1 zależny. Obszar o podwyższonej intensywności sygnału w płacie skroniowym i czołowym po stronie prawej (glioza) z wtórnym poszerzeniem rogu skroniowego prawej komory bocznej i przestrzeni przymózgowej. Nieznaczne zmiany także w płacie skroniowym po stronie lewej.

W miarę rozwoju choroby stają się widoczne zmiany w kapilarach i małych naczyniach kory i podkorowej istoty białej w postaci drobnych wybroczyn. W drugim i trzecim tygodniu choroby w ognisku zapalnym pojawia się martwica krwotoczna i obrzęk okołonaczyniowy. W łagodnych i mniej ciężkich postaciach HSE mogą nie wystąpić objawy zespołu czołowo-skroniowego. U chorych na AIDS mogą to być jedynie zmiany zachowania, bez gorączki, a nawet bólu głowy. Po skutecznym leczeniu opisywane są nawroty. Nawroty mogą się pojawić wcześnie – w ciągu dni lub tygodni od zaprzestania terapii przeciwwirusowej. Po początkowej poprawie mogą pojawić sie zaburzenia orientacji, czasem drgawki. Przedłużona terapia przeciwwirusowa zmniejsza ryzyko nawrotów. Nawroty mogą pojawić się także kilka miesięcy, a nawet lat po ostrym zachorowaniu.

Poinfekcyjna choroba autoimmunologiczna

Poinfekcyjna choroba autoimmunologiczna może pojawić sie ok. miesiąca po ostrym epizodzie pod postacią zaburzeń pozapiramidowych, objawów pląsawicy, czasem drgawek. Nie towarzyszą jej nowe zmiany martwiczo-krwotoczne, ale rozlane uszkodzenia istoty białej widoczne w badaniu MR mózgu.

Nawrotowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych Mollareta

Zapalenie opon Mollareta charakteryzuje się nawracającym, ograniczającym się limfocytarnym zapaleniem opon u zdrowych osób. Zapalenie Mollareta przebiega z przerwami, które trwają od kilku tygodni do miesięcy (udokumentowano także przypadek nawrotu choroby po 28 latach). W płynie mózgowo-rdzeniowym stwierdza się od 200 do kilku tysięcy limfocytów na mm³, w tym duże komórki zwane komórkami Mollareta, stężenie białka jest podwyższone, a stężenie glukozy może być zmniejszone. Wyzdrowienie następuje po kilkunastu dniach, a rozpoznanie stawiane jest po wykluczeniu innych przyczyn. Czynnikiem etiologicznym może być HSV-2 lub HSV-1.

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych noworodków

Ok. 80% zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych u noworodków spowodowanych jest zakażeniem HSV-2, w większości nabytym od matek z aktywną infekcją w czasie porodu. Noworodki prezentują objawy ogólne, takie jak gorączka, senność, zaburzenia oddychania, jadłowstręt, wymioty, sinica, i neurologiczne, takie jak rozdrażnienie, napięte ciemiączko, drgawki, opistotonus czy śpiączka. Zakażenie może być rozsiane lub dotyczyć tylko OUN lub mieć charakter miejscowy i dotyczyć skóry, oka lub ust.

Rozpoznanie

Opryszczkowe zapalenie mózgu stanowi zagrożenie życia, a rokowanie zależy głównie od wcześnie włączonej terapii. Diagnostyka różnicowa obejmuje wiele ostrych stanów neurologicznych, psychiatrycznych i układowych przebiegających ze zmianami w OUN, takimi jak gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, zapalenie grzybicze, ropień mózgu, udary mózgu, guzy mózgu, krwiak, padaczka czy stwardnienie rozsiane. Ostateczne rozpoznanie opiera się na badaniu płyn mózgowo-rdzeniowego, w tym PCR, i badaniach neurobrazowych. W przypadku występowania objawów ogniskowych badanie obrazowe powinno być wykonane przed nakłuciem lędźwiowym, które można odłożyć tylko przy ścisłych przeciwwskazaniach.

PCR

Materiał genetyczny wirusa wykrywany jest w płynie mózgowo-rdzeniowym w większości przypadków. Badanie PMR na obecność DNA wirusa HSV stało się standardem diagnostycznym w rozpoznaniu HSE oraz identyfikacji HSV-1 i HSV-2. Niestety ze względu na sporadyczne występowanie tych groźnych dla życia zakażeń zbyt mało ośrodków oferuje tę możliwość.

Wynik jest dodatni już w ciągu 25 godzin od początku objawów i pozostaje taki przez pierwszy tydzień terapii acyklowirem (a nawet dwa lub więcej tygodni). PCR jest bardzo użyteczny w rozpoznawaniu zakażenia u noworodków z zapaleniem mózgu i rozsianą infekcją. Badanie w kierunku HSV DNA nie wchodzi w reakcję krzyżową z innymi herpeswirusami, takimi jak CMV, VZV, HHV-6 i EBV. Do badania wystarczy próbka 0,5-1 ml PMR. Badanie stabilności DNA w próbkach wykazuje, że w przypadku obecności leukocytów następuje niewielka degradacja po 30 dniach przechowywania w temperaturze pokojowej (20-23ºC). Transport może odbywać się w temperaturze pokojowej, ale PMR należy przechowywać w lodówce lub zamrażarce (-20 do -70ºC). Interpretacja wyników powinna być ostrożna (czułość i swoistość nie osiąga 100%) i zawsze powinna być uwzględniać kontekst kliniczny i objawy chorego. Czułość badania spada w miarę leczenia po 7 dniach. Wyniki fałszywie ujemne (ze względu na brak standaryzacji) mogą być następstwem małej czułości poszczególnego testu. Krew w próbce może hamować amplifikację i być przyczyną ujemnego wyniku. Szczególną ostrożność należy zachować u chorych immunoniekompetentnych, u których nie występuje typowa odpowiedź na zakażenie (poniżej 2 r.ż., z HIV, po transplantacjach). U tych dorosłych HSV-2 powoduje zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, a test PCR jest u nich badaniem z wyboru.

Płyn mózgowo-rdzeniowy

Badany płyn mózgowo-rdzeniowy zwykle jest wodojasny, ale może być również zażółcony lub krwisty. PMR jest nieprawidłowy w 95% przypadków. Stwierdza się łagodną pleocytozę (od kilkuset do tysiąca komórek, zwykle jednojądrzastych z domieszką erytrocytów), stężenie białka jest miernie podwyższone (w 80% przypadków), a stężenie glukozy najczęściej prawidłowe (obniżone u mniej niż 5%). Rozpoznanie HSE jest jednak możliwe przy prawidłowej cytozie i białku (cytoza <5 i białko <50 mg/dl).

Miano przeciwciał przeciwko HSV w PMR zwykle jest niskie we wczesnym okresie choroby. Istotne jest ich wykazanie w mianie wyższym niż wynika to z przesączania z surowicy. Wykazanie wewnątrzoponowej produkcji przeciwciał było zalecaną nieinwazyjną metodą i zostało zastąpione badaniem PCR.

Poszukiwanie przeciwciał w surowicy jest mało użyteczne, zwłaszcza w pierwszych dniach choroby. Ma wartość diagnostyczną co najmniej po 12 dniach od początku choroby lub po 10 dniach od ujawnienia się objawów neurologicznych lub w okresie rekonwalescencji. Czterokrotny wzrost miana przeciwciał w przypadku infekcji nawrotowej stwierdza się rzadko i to zwykle już w okresie zdrowienia.

Biopsja

Biopsja mózgu może być rozważana przy braku skuteczności leczenia, nawrotach czy wątpliwościach w rozpoznaniu, pobrany materiał ma być badany metodą PCR.