Tabela 2 przedstawia podstawowe typy zaburzeń czucia i ich lokalizację.

Typy zaburzeń czucia

Z uszkodzeniem układu czucia wiąże się duża różnorodność zaburzeń percepcji bodźców czuciowych. Prawidłowe ich rozpoznanie ułatwia zaplanowanie badań dodatkowych.

Uszkodzenie neuronów czuciowych może dawać objawy ubytkowe, czyli osłabienie lub utratę możliwości odbierania określonej modalności bodźca, np. utratę czucia bólu (analgesia), osłabienie czucia bólu (hypalgesia), utratę czucia dotyku (abaesthesia), osłabienie czucia dotyku (hypaesthesia), utratę czucia temperatury (thermoanaesthesia), osłabienie czucia temperatury (thermohypoaesthesia).

Uszkodzenie włókien czuciowych może również prowadzić do nadmiernego odczuwania bodźców, np. przeczulicy na dotyk (hyperaesthesia), przeczulicy na ból (hyperalgesia), wzmożonego odczuwania temperatury (thermohyperaesthesia). Uważa się, że nadmierne odbieranie bodźców może być spowodowane obniżeniem potencjału błonowego, występowaniem wyładowań następczych po zadziałaniu bodźca oraz nieprawidłowym szerzeniem się pobudzenia przez patologiczne połączenia między uszkodzonymi aksonami (przewodzenie efaptyczne). Szczególnym przypadkiem nadmiernego odczuwania bodźców jest hiperpatia, kiedy najlżejszy dotyk jest odczuwany jako ból, który promieniuje do odległych części ciała i utrzymuje się przez pewien czas po zakończeniu działania bodźca. Może ona towarzyszyć uszkodzeniom wzgórza lub neuralgiom nerwów obwodowych. Alodynia występuje, gdy bodźce nienocyceptywne są odbierane jako bolesne.^5,6 Innym przykładem nadmiernego i destrukcyjnego odbierania bodźców jest kauzalgia, w której uszkodzeniu włókien czuciowych towarzyszy uszkodzenie włókien autonomicznych. Charakteryzuje ją stały, piekący ból i zmiany troficzne: czerwona, lśniąca skóra, pocenie się zajętego obszaru, zmiany w obrębie włosów i paznokci. Z czasem rozwija się ograniczenie ruchomości w stawach, a nawet osteoporoza. Najczęściej występuje w stanach zapalnych nerwu pośrodkowego lub piszczelowego.

Jeśli pacjent odczuwa jeden typ bodźca jako inny (np. dotyk jako gorąco) mamy do czynienia z alestezją. Niekiedy istnieją zaburzenia czucia w obrębie jednej modalności czucia, np. odczuwanie jako bodźca ciepłego każdego bodźca temperatury (również zimnego) – izotermognozja. Zdarza się tak po przecięciu powrózków przednio-bocznych zawierających szlaki rdzeniowo-wzgórzowe lub w ogniskach wyższych pięter pnia mózgu.⁵ Często uszkodzeniom cienkich włókien oraz ubytkom czucia bólu i temperatury towarzyszy nieprawidłowa percepcja bodźców czuciowych, czyli tzw. parestezje – opisywane przez pacjentów zwykle jako mrowienie, drętwienie, uczucie ciepła lub zimna. Mogą one, ale nie muszą, być prowokowane bodźcem. Dyzestezje mają definicję podobną do definicji parestezji, ale dotyczą tylko nieprzyjemnych odczuć.

Zdarza się, że bodźce czuciowe odbierane są w punkcie symetrycznym drugiej połowy ciała. Mówi się wówczas o alocheirii.

Jeśli czucie dotyku jest przewodzone szybciej niż bólu może wystąpić zjawisko poliestezji, czyli odczuwania czucia jako dwóch następujących po sobie różnych typów czucia, najpierw dotyku, a później bólu. Zjawisko takie obserwowano w wiądzie rdzenia.⁵ Zaburzenia czucia głębokiego mogą prowadzić do ataksji czuciowej, przejawiającej się zaburzeniami koordynacji ruchowej kończyn. Uszkodzeniom grubych włókien czuciowych powodującym ubytek czucia głębokiego niekiedy towarzyszy uczucie drętwienia.

Rycina 2. Badanie przewodzenia czuciowego w nerwie łokciowym.

Badanie przewodzenia we włóknach czuciowych

Elektroneurografia (ENG) włókien czuciowych umożliwia obiektywną ocenę funkcji obwodowego układu czuciowego. Różnicuje uszkodzenie na demielinizacyjne i (lub) aksonalne. Pozwala ocenić rozległość choroby, lokalizuje uszkodzenie nerwu i umożliwia śledzenie postępu choroby.

Rycina 3. Parametry potencjału czuciowego.

Badanie to wykonuje się zwykle przy użyciu elektrod powierzchniowych (ryc. 2). Elektroda stymulująca pobudza wszystkie włókna czuciowe nerwu tzw. supramaksymalnym bodźcem elektrycznym, który jest ustalany indywidualnie dla każdego badanego nerwu. Elektroda odbiorcza rejestruje sztucznie wywołany impuls przewodzony przez nerw. Uzyskiwane w badaniu odpowiedzi czuciowego potencjału czynnościowego nerwu (sensory nerve action potential, SNAP) mają niską amplitudę mierzoną w mikrowoltach. Dlatego istnieje konieczność zastosowania metody uśredniania odpowiedzi przez wielokrotne powtarzanie stymulacji elektrycznej, aby wyeliminować artefakty. Zwykle elektroda odbiorcza jest umiejscowiona proksymalnie i zadany bodziec elektryczny jest przewodzony zgodnie z fizjologicznym kierunkiem przewodzenia nerwu. Mówi się wówczas, że badanie zostało wykonane metodą przewodzenia ortodromowego. Niekiedy, by uzyskać wyraźniejszą odpowiedź (zwykle o nieco wyższej amplitudzie), pobudza się nerw w przeciwnym kierunku do fizjologicznego (tzw. przewodzenie antydromowe). Po zarejestrowaniu SNAP analizuje się następujące parametry (ryc.3):

• amplitudę odpowiedzi i jej pole – w uproszczeniu odzwierciedlają one liczbę zdepolaryzowanych włókien,
• czas trwania potencjału – określa synchronizację przewodzenia we włóknach czuciowych,
• latencję – czas potrzebny na przebycie fali pobudzenia między elektrodą stymulacyjną a odbiorczą; jest mierzona między artefaktem bodźca a pierwszym szczytem dodatnim odpowiedzi,
• szybkość przewodzenia – wylicza się na podstawie zmierzonej odległości między elektrodą stymulującą a elektrodą lub elektrodami odbiorczymi.

Uzyskane wyżej opisaną metodą wyniki odzwierciedlają jedynie przewodzenie we włóknach z grubymi osłonkami mielinowymi, które przewodzą najszybciej. W przypadku neuropatii cienkich włókien badanie takie może być mało czułe, a jego wynik prawidłowy.^7,8

Inną metodą badania przewodzenia we włóknach czuciowych jest tzw. near-nerve technique wykonywana za pomocą elektrod igłowych. Badanie takie zwykle wykonuje się, gdy nie można uzyskać odpowiedzi elektrodami powierzchownymi. Uzyskany tutaj SNAP umożliwia ocenę przewodzenia również we włóknach najwolniej przewodzących.⁹ Mimo potencjalnych korzyści technika ta jest coraz rzadziej stosowana, ponieważ jest bolesna oraz wiąże się z ryzykiem uszkodzenia nerwu i zakażenia.⁷

W diagnostyce neurofizjologicznej, nawet jeśli podejrzewa się czysto czuciowe uszkodzenie nerwów obwodowych, zawsze należy ocenić funkcję włókien ruchowych, ponieważ mogą one być subklinicznie włączone w proces chorobowy. Wyjątek może stanowić podejrzenie mononeuropatii dotyczącej nerwu czuciowego, np. przy podejrzeniu zespołu Rotha (neuropatii z ucisku nerwu skórnego bocznego uda).

W szczególnych przypadkach ocenia się przewodnictwo we włóknach czuciowych pośrednio przez ocenę odruchu H i odruchu mrugania.