dr hab. n. med. Izabela Domitrz

Migrena jest charakterystycznym bólem głowy z towarzyszącymi objawami wegetatywnymi i typowymi cechami. Nie każdy połowiczy ból głowy z nudnościami, wrażliwością na światło i hałas jest napadem migreny, choć może go przypominać. W artykule omówiono rzadko występujące samoistne bóle głowy oraz objawowe bóle głowy, które imitują migrenę i w związku z tym powodują pomyłki diagnostyczne.

Wprowadzenie

Ból głowy należy do najczęstszych powodów konsultacji neurologicznej. Bóle głowy dzielimy na samoistne, czyli pierwotne, których patogeneza nie jest wyjaśniona, oraz objawowe, wskazujące na inną, często zagrażającą pacjentowi chorobę. Objawowe bóle głowy stanowią zwykle jeden z objawów określonych chorób, np. zapalnych, naczyniowych, stanów rozrostowych, mogą być też wynikiem urazu głowy. W populacji ogólnej występują one rzadziej niż bóle głowy samoistne. Ważne jest różnicowanie, czy ból głowy stanowi objaw towarzyszący innej jednostce nozologicznej lub zespołowi objawowemu, czy też jest samoistnym bólem głowy, np. migreną.

Nie należy pochopnie rozpoznawać migreny, jeżeli nie są spełnione kryteria jej rozpoznania. Konieczne jest przeprowadzenie szczegółowego badania podmiotowego i przedmiotowego oraz włączenie odpowiedniego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Pomocna w rozpoznawaniu bólu głowy jest International Classification of Headache Disorders (ICHD-1), która została opracowana przez International Headache Society (IHS) w 1988 r.¹ Klasyfikacja była dwukrotnie modyfikowana z uwzględnieniem nowych wyników badań: pierwszy raz w 2004 r. (ICHD-2),² następnie w 2013 r. (ICHD-3).³ Określono w niej kryteria rozpoznawania wszystkich bólów głowy: zarówno samoistnych, jak i objawowych. Ból imitujący napad migreny zwykle nie ma wszystkich koniecznych cech, aby migrenę rozpoznać, a podobieństwo jest tylko pozorne. Aby omówić różne rzadkie i mniej rzadkie bóle głowy, ale z punktu widzenia klinicysty istotne dla różnicowania, należy znać kryteria rozpoznania i cechy charakterystyczne migreny.

Migrena

Migrena jest jedną z najczęstszych, znanych od wieków chorób. Przypadki migreny stanowią kilkanaście procent wszystkich bólów głowy. W populacji ogólnej, także w Polsce, częstotliwość występowania migreny wynosi ok. 10%, z trzykrotną przewagą kobiet. Początek choroby przypada na młody wiek, najczęściej okołopokwitaniowy, ale pierwsze napady mogą pojawiać się już w dzieciństwie. Migrena trwa do końca życia, choć w okresie postmenopauzalnym u części kobiet napady ustępują. Jest to przewlekła choroba łagodna, jednak często wywołuje bardzo silne napady, które upośledzają codzienną aktywność na 3 dni, nawet kilka razy w miesiącu.

Migrenę dzielimy na migrenę bez aury i migrenę z aurą. Migrenę bez aury należy rozpoznać, gdy u chorego stwierdza się przynajmniej pięć napadów spełniających kryteria diagnostyczne opracowane przez Headache Classification Committee IHS:

• napad trwa od 4 do 72 h (wyjątkiem są dzieci <15 r.ż., u których napad może trwać od 1 h)
• napad wiąże się z co najmniej dwoma objawami z poniższych
  • połowiczy ból głowy
  • pulsujący charakter bólu
  • nasilenie bólu umiarkowane lub znaczne, upośledzające codzienną aktywność
  • pogarszanie się stanu chorego w wyniku zwykłej aktywności fizycznej
• w czasie napadu występują
  • nudności i/lub wymioty
  • fotofobia i fonofobia.

Natomiast migrenę z aurą rozpoznajemy, gdy wystąpią co najmniej dwa takie same napady rozpoczynające się jednym lub kilkoma odwracalnymi objawami neurologicznymi dotyczącymi kory lub pnia mózgu, które narastają powoli w ciągu kilku minut (5-20 min) i trwają do 60 min, po nich następuje najczęściej krótkotrwała, nie dłuższa niż 60 min przerwa bezobjawowa oraz ból głowy z nudnościami, wymiotami, wrażliwością na światło i hałas. Najczęstszą postacią aury jest jej postać typowa, w której dochodzi do zaburzeń wzrokowych i/lub jednostronnych zaburzeń czucia, i/lub niedowładu połowiczego, zaburzeń mowy. Podczas aury wzrokowej pojawiają się mroczek migocący, czyli błyszcząca i rozszerzająca się plama w środku pola widzenia, zygzaki, błyski, ubytki w polu widzenia. Rzadką postacią migreny z aurą jest rodzinna migrena połowiczoporaźna. Migrena z aurą, w której objawy ogniskowe związane są z pniowymi zaburzeniami czynności (dyzartria, zawroty głowy, szum w uszach, upośledzenie słuchu, podwójne widzenie, ataksja, obustronne parestezje, obustronne niedowłady, ilościowe zaburzenia świadomości), jest określana jako migrena z aurą pochodzącą z pnia mózgu (poprzednia nazwa: migrena typu podstawnego).

Obraz migreny jest charakterystyczny, a kryteria rozpoznania – ściśle określone, a mimo to zdarzają się pomyłki diagnostyczne polegające na błędnym zdiagnozowaniu migreny. Dotyczy to szczególnie rzadszych i mniej znanych bólów głowy, chociaż kryteria ich rozpoznania także są zdefiniowane w ICHD. Pomyłki takie spotyka się zarówno w przypadku samoistnych, jak i objawowych (wtórnych do innych chorób) bólów głowy.^1-5

Samoistne bóle głowy

Klasterowy ból głowy

Klasterowy ból głowy jest względnie rzadki – występuje u mniej niż 1% populacji ogólnej. Wydaje się, że częstość tego samoistnego bólu głowy wynosi 0,1-0,2% w populacji ogólnej, z wybitną i charakterystyczną predominacją u mężczyzn. Ból głowy jest jednostronny – i to właściwie jedyna wspólna cecha z bólem migrenowym, jednak pomyłki diagnostyczne zdarzają się często.

Charakterystyczna lokalizacja klasterowego bólu głowy obejmuje okolicę oka, czoła i skroni. Uważa się, że jest to najsilniejszy ból znany człowiekowi. Napad bólu głowy trwa 15-180 min, występuje z częstością raz na dwa dni, do ośmiu napadów dziennie, często budzi pacjenta niedługo po zaśnięciu. Bólowi głowy musi towarzyszyć ≥1 dolegliwość albo objaw autonomiczny, które obejmują tożstronną z bólem okolicę: przekrwienie spojówki, łzawienie, opadnięcie powieki, zwężenie źrenicy, uczucie zatkania przewodu nosowego lub wyciek surowiczy z nosa, wzmożona potliwość w okolicy czołowej. Wszystkie te objawy nie są typowe dla napadu migreny. Bóle głowy występują „klasterowo” w przedziale czasowym obejmującym tygodnie lub miesiące, ze zmiennymi okresami remisji.

Rozpoznanie tego bólu głowy często jest opóźnione. Najczęściej błędnie rozpoznaje się migrenę, choć nie tylko cechy bólu, lecz także częstsze występowanie u mężczyzn, typowy klasterowy przebieg i krótsze trwanie pojedynczego epizodu bólu przeczą takiemu rozpoznaniu.^5-8

Napadowa hemikrania

Napadowa hemikrania (paroxysmal hemicrania) charakteryzuje się napadowymi, jednostronnymi bólami głowy, podobnymi do klasterowego bólu głowy, jednak bóle te trwają krócej i pojawiają się częściej. Z migreną łączy ją to, że występuje z wyraźną przewagą u kobiet. Jest to choroba bardzo rzadka – częstość jej występowania w populacji pozostaje nieznana, w stosunku do klasterowego bólu głowy stanowi najprawdopodobniej 1-3%.

Wiek zachorowania jest podobny jak u pacjentek chorujących na migrenę. Obydwie choroby cechują się też dobrą reakcją na indometacynę, jednak napadowa hemikrania jest indometacynozależnym bólem głowy i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) nie będą w tym wypadku skuteczne. Dodatkowo długoterminowa terapia indometacyną w tym bólu głowy pozostaje często leczeniem z wyboru, co w migrenie nie jest wskazane.

Do rozpoznania napadowej hemikranii upoważnia stwierdzenie co najmniej 20 ataków silnego jednostronnego bólu, obejmującego oczodół i okolicę nadoczodołową, trwającego od 2 do 30 min, z częstością ataków >5/24 h (nawet do 40/24 h). Bólowi towarzyszą po stronie napadu: