dr hab. n. med. Waldemar Machała, prof. UM w Łodzi

dr n. med. Katarzyna Szwabe

lek. Łukasz Sadowski

Epidemia COVID-19 na początku 2020 r. zmieniła nasze życie. Po tygodniach niedawania wiary, że dotknie także polskich pacjentów, pierwszy Polak został zdiagnozowany 4 marca 2020 r. Na kilkanaście dni przed tą datą chyba wszyscy medycy czekali, „kiedy TO się wreszcie stanie”.

Szpital, w którym pracuje zespół autorów, leczy chorych z ciężkimi postaciami COVID-19, którzy wymagają terapii pozaustrojowego natleniania i eliminacji dwutlenku węgla (ECMO). Prowadzi te czynności od października 2020 r. Jednak przez cały czas autorzy mają w pamięci chorobę i jej przebieg u 23-letniej kobiety, która na oddział intensywnej terapii (OIT) trafiła 24 lutego 2020 r. z objawami ciężkiej niewydolności oddechowej. W artykule opisano przebieg choroby i wyniki swego rodzaju dochodzenia epidemiologicznego, które pozwalają sformułować tezę, że zespół ostrej ciężkiej niewydolności oddechowej pojawił się w Polsce już w lutym 2020 r., w czasie kiedy czekaliśmy na polskiego pierwszego pacjenta zakażonego wirusem SARS-CoV-2.

Opis przypadku

W dniu 19 lutego 2020 r. 23-letnia kobieta, studentka (BMI 23,66) regularnie uprawiająca sport, zaczęła odczuwać typowe objawy choroby przeziębieniowej: osłabienie i ból barków. Dwa dni później (21 lutego) dołączyły się: gorączka (39,5°C) niereagująca na leki przeciwgorączkowe, nieefektywny, męczący kaszel i ból w klatce piersiowej. Kobieta wiązała wystąpienie objawów choroby z wcześniejszą ekspozycją na niską temperaturę (15 lutego przez kilka minut stała przy otwartym oknie). Do tego czasu nie chorowała (poza artroskopową operacją stawu kolanowego w 2019 r.), była regularnie szczepiona wg kalendarza szczepień. Nie przyjmowała środków antykoncepcyjnych. Przez cały czas próbowała się wyleczyć preparatem zawierającym kwas askorbinowy, paracetamol i feniraminę. W kolejnym dniu (22 lutego) z powodu utrzymywania się dolegliwości zgłosiła się na SOR w szpitalu powiatowym. Tam lekarz internista rozpoznał zapalenie oskrzeli i zalecił przyjmowanie amoksycyliny z kwasem klawulanowym.

Kobieta nie przespała nocy z 22 na 23 lutego. Powodem były: gorączka, ból wszystkich mięśni i duszność objawiająca się przyspieszeniem oddechu do 45/min. O godzinie 5 (23 lutego) rodzina wezwała zespół ratownictwa medycznego (ZRM). W czasie udzielania pomocy, mimo że chora była przytomna i wydolna krążeniowo, widoczny był znaczny wysiłek oddechowy, a saturacja wynosiła 66%. Po rozpoczęciu tlenoterapii (maska – przepływ tlenu 6 l/min) poziom SpO₂ nieznacznie się podwyższył do 77%.

Pacjentka przez 3,5 godziny przebywała na SOR-ze, a następnie została skierowana na oddział chorób wewnętrznych, gdzie kontynuowano tlenoterapię przez maskę, zwiększając przepływ tlenu do 15 l/min. Ponadto wykonano badanie RTG klatki piersiowej, na podstawie którego rozpoznano zapalenie płuc i ostrą niewydolność oddechową. Wykluczono zatorowość płucną (po badaniu angio-TK klatki piersiowej) i ewentualne przyczyny kardiologiczne (frakcja wyrzutowa – EF 66%).

W badaniach dodatkowych zwracały uwagę znaczne podwyższenie wartości CRP – 220,7 mg/l (N 0,0-5,0 mg/l) i dimerów D – 6,011 mg/l (N <0,5 mg/l), przy nieznacznie podwyższonych wartościach prokalcytoniny (PCT) – 1,82 ng/ml (N <0,5 ng/ml), prawidłowa wartość leukocytów – 7,3 × 10³/µl oraz obniżenie liczby płytek krwi (176 × 10³/µl). Mimo że ta ostatnia wartość znajdowała się w granicach normy, uznano, że powinna budzić niepokój. Prężność tlenu we krwi tętniczej wynosiła 45 mmHg (!!!).

Mimo tak znacznej hipoksemii i klinicznych objawów ostrej niewydolności oddechowej chora nie została zbadana przez lekarza anestezjologa. Ponadto mimo braku efektywności antybiotykoterapii amoksycyliną z kwasem klawulanowym wdrożonej wcześniej (stosowanej od 36 godzin) kontynuowano ją, dołączając klarytromycynę i amikacynę. Dzień później (24 lutego) rano do chorej został poproszony anestezjolog (SpO₂ 45%, w czasie oddychania przez maskę twarzową z FGF: 15 l/min), który zakwalifikował chorą do terapii respiratorem.

W tym samym czasie skierowano pacjentkę na OIT w Centralnym Szpitalu Klinicznym Uniwersytetu Medycznego (OIT CSK), mając świadomość prawdopodobnej konieczności podjęcia terapii pozaustrojowego natlenienia krwi i eliminacji dwutlenku węgla (ECMO).

Na OIT CSK pacjentka trafiła 24 lutego we wczesnych godzinach popołudniowych. Była zaintubowana przez usta rurką nr 7,5, poddana sedacji morfiną i midazolamem (w skali RASS −5) oraz wentylowana 100% tlenem (PEEP 0 cmH₂O), z SpO₂ 88%.

Na OIT została przeintubowana. Po podaniu środków zwiotczających wprowadzono rurkę nr 8,5. Podłączono respirator, rozpoczynając wentylację techniką SiMV-VC z parametrami:

• FiO₂ (stężenie tlenu): 1,0
• PSV (wentylacja ciśnieniowo-zmienna): 15 cmH₂O
• PEEP (dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych podczas końcowej fazy wydechu): 10 cmH₂O
• RR (częstość oddechów): 20/min
• VT (objętość oddechowa): 350 ml.

Szczytowe ciśnienie w drogach oddechowych wynosiło 35-45 cmH₂O, podatność statyczna 12 ml/cmH₂O, a końcowowydechowe stężenie dwutlenku węgla (ETCO₂) 55 mmHg.

Zmieniono leki służące prowadzeniu sedacji na propofol, remifentanyl i midazolam. Oprócz klinicznej oceny głębokości sedacji (skala RASS) monitorowano głębokość snu (indeks bispektralny [BIS]).

Mając na względzie możliwość wystąpienia odmy opłucnej (niska podatność, wysokie ciśnienie szczytowe, fazy wyrównania i średnie, przy objętości oddechowej 3,5 ml/kg), przygotowano zestaw do wentylacji dyszowej i drenażu jamy opłucnej z zestawem niskiej próżni (na szczęście nie było konieczności ich użycia). Mając świadomość konieczności podjęcia ECMO V-V, wprowadzono kaniulę do żyły głównej górnej (przez żyłę szyjną wewnętrzną lewą) oraz do tętnicy promieniowej lewej (rozpoczynając monitorowanie hemodynamiczne Vigileo: CO/CI/SVRI/SVI i CVP). W ośrodku autorów kaniule służące do ECMO zakładane są do żyły głównej górnej i dolnej, odpowiednio przez żyłę szyjną wewnętrzną prawą (tętniczą) i żyłę udową prawą (żylną).