Standardowo wykonywane przy przyjęciu do kliniki badania mikrobiologiczne i serologiczne w kierunku identyfikacji czynnika infekcyjnego okazały się bezowocne. Być może należałoby rozszerzyć diagnostykę o tzw. panel oddechowy (metoda real-time PCR), gdzie w krótkim czasie można identyfikować nawet 35 patogenów (m.in. RSV, hMPV, HCoV, HPIV, AdV, hBoV, EV/Cc) układu oddechowego, wliczając w to bakterie trudne w hodowli. W ciągu dalszej hospitalizacji dodatnie posiewy stwierdzono w 13 dobie (wyhodowano Candida krusei), w 17 (wyhodowano patogen alarmowy Klebsiella pneumoniae MBL typu VIM), oraz w 15/16 (wyhodowano patogen alarmowy Klebsiella pneumoniae ssp. pneumoniae ESBL, MBL typu VIM), wywołujące klasycznie przebiegające (jeśli chodzi o dynamikę parametrów laboratoryjnych) zakażenie szpitalne.

Rycina 8. Dynamika wielokrotności odchyleń dla różnych przedziałów referencyjnych markerów stanu zapalnego

W kolejnych dobach hospitalizacji (od zdiagnozowania obrzęku mózgu) dynamika stężeń markerów zapalnych i parametrów morfologii krwi odpowiadała stanowi klinicznemu pacjentki (ryc. 8).

Wyraźne zmiany w wynikach badań odnotowano w 14 dobie, gdzie zarówno liczba leukocytów, jak i stężenie PCT gwałtownie wzrosły. Był to jedyny moment, kiedy stężenie PCT ewidentnie wskazywało na ogólnoustrojową odpowiedź na czynnik bakteryjny. Do 14 doby stężenie tego białka było nieswoiście podwyższone i wynosiło średnio 1,4 ±0,6 µg/l, być może ze względu na profilaktyczną antybiotykoterapię lub brak czynnika bakteryjnego, a w odpowiedzi na uogólnioną odpowiedź zapalną (SIRS – systemic inflammatory response syndrome) (ryc. 9).

Rycina 9. Dynamika wielokrotności odchyleń dla różnych przedziałów referencyjnych dla prokalcytoniny (PCT), odsetka młodych leukocytów (IG%) i wskaźnika stosunku liczby neutrofili do liczby limfocytów (NLR – neutrophil-to-lymphocyte ratio)

Brak możliwości rutynowej oceny wczesnych markerów laboratoryjnych, takich jak: IL6, IL8, IL10, IL12, CD14, CD64 czy MDW (monocyte distribution width), najprawdopodobniej opóźnił rozpoznanie.

Warto zwrócić uwagę na niestosowany rutynowo, prosty do uzyskania wskaźnik stosunku liczby neutrofili do liczby limfocytów (NLR – neutrophil-to-lymphocyte ratio), który w pierwszych dobach hospitalizacji oscylował w okolicach wartości 10, co wynikało z małej liczby limfocytów. Natomiast gwałtowny wzrost NLR w 14 dobie wynikał ze wzrostu liczby neutrofili i sugerował duże prawdopodobieństwo rozwoju sepsy¹.

Analizując opisane powyżej wyniki badań laboratoryjnych, zwłaszcza w pierwszych 4 dobach, zaobserwowano podobną dynamikę parametrów laboratoryjnych, jaką opisuje się obecnie u pacjentów chorych na COVID-19^2-5. Do ciekawych wniosków doprowadziła również ponowna ocena rozmazu krwi obwodowej barwionego metodą MGG z porannych godzin 4 doby. W preparacie znaleziono komórki o różnych anomaliach. Obecność wodniczek w monocytach, limfocytach czy ziarnistości toksycznej w neutrofilach towarzyszy również często infekcjom wirusowym (np. zakażeniom CMV, EBV, RSV), śródmiąższowemu zapaleniu płuc, sepsie czy zaawansowanym chorobom nowotworowym (ryc. 10A-C).

Rycina 11. Dynamika wielokrotności odchyleń dla różnych przedziałów referencyjnych eozynofilii i neutrofilii

Natomiast część anomalii, zwłaszcza w granulocytach obojętnochłonnych, do tej pory była bardzo rzadko opisywana. Zmiany w neutrofilach dotyczyły zarówno cytoplazmy, jak i jądra komórkowego. Odnotowano granulocyty obojętnochłonne z jądrami komórkowymi hiposegmentowanymi oraz tendencją do hipergranulacji azurofilnej w obrębie cytoplazmy, charakterystycznej dla form młodych, oraz w niepokojąco dużym odsetku komórki pseudopelgeropodobne. Obecność tego typu komórek mogła skutkować zawyżonymi odsetkami eozynofili zliczanych metodą automatyczną. (ryc. 11).

Rycina 12. Prawdopodobnie zaktywowane płytki krwi

Wyżej opisane anomalie były stwierdzane u pacjentów z infekcją SARS-CoV-2⁶. Fakt, że ustąpiły one całkowicie w okresie zdrowienia, sugeruje, że mogły być związane z infekcją wspomnianym wyżej czynnikiem zakaźnym. W rozmazie znaleziono również płytki olbrzymie (megatrombocyty), w dużej części będące w postaci form zaktywowanych (ryc. 12).

Tak zmienione płytki obserwowano szczególnie często u pacjentów z objawowym COVID-19. Zaktywowane płytki, oprócz procesów hemostazy, odgrywają rolę w odpowiedzi immunologicznej, niekontrolowanej odpowiedzi zapalnej, a także są związane z procesami neurodegeneracyjnymi i niekorzystnym przebiegiem choroby nowotworowej. W celu potwierdzenia obecności zaktywowanych płytek należałoby rozważyć mniej standardowe badania z zastosowaniem cytometrii przepływowej i oznaczeniem białek selektyny P, CD40L, PF4 czy GPIIb/IIIA⁷. Jeśli połączyć to z faktem, że w tym czasie pacjentka miała małopłytkowość i wzmożoną fibrynolizę, należałoby rozważyć bardziej szczegółową diagnostykę zaburzeń układu hemostazy, np. z wykorzystaniem testów agregacji płytek czy testów globalnych (tromboelastometrii).

Podsumowując, dynamika parametrów biochemicznych, markerów zapalnych oraz populacji krwinek w morfologii jest zbliżona do dynamiki u pacjentów z nadmierną aktywacją układu krzepnięcia w przebiegu infekcji wirusowej SARS-CoV-2 powikłanej bakteryjnie. Nie ma na to jednak jednoznacznych dowodów w postaci potwierdzenia obecności materiału genetycznego wirusa w wymazach pobranych od pacjentki. Podczas monitorowania leczenia, mimo rozbudowanego POCT, w panelu badań rutynowych zabrakło oceny IL6, rzetelnie ocenianych rozmazów krwi obwodowej, badania ogólnego płynu mózgowo-rdzeniowego i monitorowania dynamiki narastania, jakości i lizy skrzepu krwi pełnej.