dr n. med. Michał J. Turlakiewicz

prof. dr hab. n. med. Anna M. Piekarska

dr n. med. Juliusz Kamerys

Bartosz H. Kostrzewski

Choroby naczyniowe ośrodkowego układu nerwowego stanowią aktualny i ważny klinicznie problem. Udar mózgu jest trzecią pod względem częstości przyczyną zgonów w krajach wysoko rozwiniętych, a także główną niesprawności osób dorosłych oraz drugą zespołów otępiennych. Według danych World Health Organization (WHO) na udar niedokrwienny mózgu (UNM) rocznie na świecie choruje blisko 15 mln osób. Szacuje się, że w USA w ciągu roku ma miejsce niemal 650 000 zachorowań na sam udar niedokrwienny. Dane statystyczne dotyczące Polski mówią o zachorowalności na poziomie 175 na 100 000 mężczyzn i 125 na 100 000 kobiet^1-3.

W literaturze został dobrze udokumentowany wpływ udaru na zwiększenie podatności pacjentów na zakażenia. Pojęcie zakażenia poudarowego zostało zdefiniowane przez Vargisa w 2006 r. Dotyczy ono głównie zapalenia płuc związanego z udarem (SAP – stroke-associated pneumonia) i zakażenie dróg moczowych (UTI – urinary tract infection). Prawdopodobieństwo wystąpienia infekcji po udarze (PSI – post-stroke infections) mieści się w granicach 25-65%, przy czym SAP ma większy wpływ na rokowanie niż UTI^4,5.

Zapalenie płuc związane z udarem jest najczęstszym powikłaniem we wczesnej fazie udaru mózgu. W zależności od danych źródłowych dotyczy 2-22% pacjentów w ostrej fazie choroby i aż do 28% leczonych z powodu udaru na oddziałach intensywnej opieki medycznej (OIT/OIOM)^2,6-12. Zapalenie płuc związane z udarem to problem ważny klinicznie, który wydłuża proces powrotu do zdrowia, hospitalizacji i rehabilitacji, pogarsza rokowanie i końcowy stan czynnościowy, po hospitalizacji zwiększa uzależnienie od osób trzecich, podnosi koszty leczenia i odsetek zgonów^2,6,11. W USA oszacowano, że w skali całego kraju roczny koszt leczenia zapalenia płuc jako powikłania po ostrym udarze sięga niemal 459 mln USD^2,12,13.

Istnieje stosunkowo niewiele badań dotyczących infekcji dróg moczowych w porównaniu z publikacjami traktującymi o SAP. Nie przesądza to o ważkości problemu – UTI, podobnie jak SAP, może pogłębiać uszkodzenia fizyczne wywołane udarem i pogorszyć końcowe rokowanie. Częstość występowania UTI jest bliska 19%⁴.

Pacjenci i metodyka badań

Badana populacja

Badanie zostało zaprojektowane jako retrospektywna analiza dokumentacji medycznej pacjentów hospitalizowanych na Oddziale Neurologicznym z Pododdziałem Udarowym Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Marii Skłodowskiej-Curie w Zgierzu. Cały projekt został zaakceptowany przez Komisję Bioetyczną przy Uniwersytecie Medycznym w Łodzi (nr RNN/77/19/KE). Badanie prowadzono od marca 2019 r. do kwietnia 2021 r. Wszyscy włączeni do badania mieli ukończone 18 lat. Przeanalizowano 289 przypadków, a kryterium włączenia do badania było rozpoznanie przynajmniej jednej z takich jednostek chorobowych, jak:

• UNM, w tym wtórnie ukrwotoczniony
• udar krwotoczny mózgu
• krwawienie podpajęczynówkowe (SAH – subarachnoid hemorrhage).

W systemie International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10 (ICD-10) rozpoznania kwalifikujące pacjentów do włączenia do badania obejmowały pozycje z grupy I.60, I.61, I.62, I.63 i I.64. Postawienie któregokolwiek z powyższych rozpoznań następowało na podstawie ogólnie przyjętych, popartych piśmiennictwem zasad postępowania diagnostycznego – badań zarówno przedmiotowych, jak i podmiotowych oraz wyników badań dodatkowych (laboratoryjnych i obrazowych). Do badania nie kwalifikowano chorych z przemijającym atakiem niedokrwiennym mózgu (TIA – transient ischemic attack).

Metodyka badania

W analizie dokumentacji medycznej znalazły się następujące elementy:

• wiek
• płeć
• masa ciała (m.c.)
• wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index)
• kliniczne cechy infekcji (w wywiadzie i badaniu przedmiotowych) sugerujące SAP i UTI
• obecność gorączki
• wyniki morfologii krwi z oznaczeniem:
  • liczby leukocytów
  • białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein)
  • prokalcytoniny
• badanie ogólne moczu
• posiewy moczu
• posiewy plwociny z dróg oddechowych
• posiewy krwi
• badanie obrazowe pod kątem występowania zapalenia płuc:
  • radiologiczne (RTG) klatki piersiowej
  • tomografia (TK) klatki piersiowej
• zastosowane leczenie.

Stan neurologiczny uczestników oceniano za pomocą National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) – narzędzia stosowanego powszechnie na całym świecie do oceny ciężkości udaru mózgu. W ogólnoświatowej literaturze przyjęto, że punkty wyliczone za pomocą NIHSS przelicza się na stopień ciężkości udaru¹⁴:

• lekki – 0-5 pkt
• umiarkowany/średni – 6-24 pkt
• ciężki – ≥25 pkt.