Średni wynik wg NIHSS w momencie przyjęcia na oddział dla populacji ogólnej wyniósł 8,64 pkt. Uczestnicy z PSI rozpoczynającym się w szpitalu (niezależnie którym) mieli wskazanie infekcji w momencie jej rozpoczęcia – średnio 9,57 pkt. Końcowy stan neurologiczny (czyli wynik wg NIHSS w momencie wypisu z oddziału) nie pozostawia złudzeń, jeśli chodzi o negatywny wpływ infekcji. Średni wynik końcowy w punktacji NIHSS dotyczący populacji ogólnej wynosił 4,63 pkt. Dla pacjentów z przebytym UTI było to już 6,18 pkt, z PZP – 8,3 pkt, a SZP – aż 10,67 pkt.

Niekorzystny wpływ infekcji widać także w analizie statystyki zgonów. Spośród 289 osób włączonych do badania zmarły 32, co odpowiada ogólnej śmiertelności na poziomie 11%. W populacji chorych z UTI nie było zgonów. W tej, u której rozwinęło się SAP, zmarło 38% uczestników badania. Statystyki śmiertelności w zapaleniu płuc wpisują się w trendy światowe mówiące, że ogólna śmiertelność dla hospitalizowanych z zapaleniem płuc sięga 10-40%, przy ogólnym wskaźniku bliskim 14%¹⁵.

Otrzymane wyniki badania własnego są zbieżne z tymi, które można znaleźć w światowej literaturze.

Vargis i wsp. (w 2006 r. zdefiniowali pojęcie zakażenia poudarowego) w badaniu kohortowym z 2006 r. sformułowali wnioski potwierdzające, że PSI było bezpośrednio związane z początkowym nasileniem udaru mózgu, występowało częściej w ciągu pierwszych 3 dni udaru oraz u chorych karmionych przez sondę nosowo-żołądkową⁵.

W systematycznym przeglądzie i metaanalizie z 2011 r. Westendorp i wsp. uzyskali wyniki wskazujące na to, że zarówno SAP, jak i UTI zwiększają ryzyko niekorzystnego efektu, a zapalenie płuc wiąże się ze śmiertelnością z OR równym 3,62¹¹.

W innym przeglądzie z 2013 r. sporządzonym przez Hannawiego i wsp. autorzy dowiedli, że większość badań przeprowadzonych na oddziałach udarowych wskazuje SAP jako niezależny czynnik ryzyka śmiertelności po UNM. W wielu badaniach ponadto SAP wiązało się również ze słabymi wynikami czynnościowymi¹³.

Vermeij i wsp. na podstawie swego badania z 2009 r. sformułowali wnioski, że PSI, zwłaszcza zapalenie płuc, są niezależnie związane ze słabymi wynikami czynnościowymi po UNM. Zakażenie poudarowe dawało złe rokowanie przy wypisie (OR 2,6) i po roku od jego wystąpienia (OR 3,8). Zapalenie płuc miało silniejszy związek ze złym rokowaniem (OR 10)¹⁶.

Najnowsza z przytoczonych w tym artykule prac – przegląd systematyczny z 2020 r. połączony z metaanalizą – została poświęcona tematowi udaru w przebiegu COVID-19. Autorzy dokonali następujących obserwacji: w porównaniu z osobami, u których wystąpił udar bez infekcji, ci z COVID-19 i udarem byli młodsi (łączna różnica mediany −6 lat), mieli wyższą punktację wg NIHSS (łączna różnica mediany 5), wyższą częstość niedrożności dużych naczyń (OR 2,73) oraz wykazywali wyższą śmiertelność wewnątrzszpitalną (OR 5,21)¹⁷.

Zakażenia w przebiegu udaru a długość hospitalizacji

Jednym z celów opisanego tu badania było określenie wpływu PSI na przebieg i długość hospitalizacji. Infekcja obecna przy przyjęciu wydłużała czas pobytu w szpitalu o 2,41 dnia, nabyta w nim zaś o 7,94 dnia. Wydaje się to dość naturalnym zjawiskiem, wziąwszy pod uwagę, że lekarze starają się „doleczyć” infekcję w szpitalu, tak aby pacjent opuścił oddział zdrowy, co przekłada się na to, że chorzy, którzy doświadczyli zapalenia później, muszą dłużej kontynuować hospitalizację. Nie bez znaczenia jest ponadto, że zakażenia florą szpitalną są co do zasady cięższe i trudniejsze do wyleczenia. Uzyskano też wyniki mówiące, że SAP wydłuża okres pobytu w szpitalu o 5,07 dnia, a UTI o 3,93 dnia – zjawisko to wydaje się zrozumiałe w kontekście tego, że zapalenie płuc średnio leczy się dłużej niż dróg moczowych, a ponadto należy ono do poważniejszych infekcji.

Otrzymane wyniki własne są zgodne z tymi prezentowanymi w literaturze światowej. W 2018 r. Eltringham i wsp. donosili, że SAP jest jednym z najczęstszych PSI i wiąże się ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności szpitalnej oraz przedłużonym pobytem w placówce leczniczej⁶. Wcześniej, bo już w 2011 r., Westendorp i wsp. pisali, że PSI prowadzą do unieruchomienia, ogólnego osłabienia i opóźnienia w rehabilitacji z powodu przedłużonego pobytu w szpitalu¹¹. We wspominanym już przeglądzie z 2013 r. przeprowadzonym przez Hannawiego i wsp. autorzy zebrali doniesienia na temat badań nad SAP z różnych ośrodków. Można w nim znaleźć kliniczne dowody, które jasno mówią, że PSI wydłużają hospitalizację¹³. Warto przytoczyć również dwie inne pozycje, które analizował Hannawi wespół z innymi autorami. W 2004 r. wysunęli oni wnioski, że zapalenie płuc wikłało udar mózgu u 47% pacjentów w stanie krytycznym oraz niekorzystnie wpłynęło na czas trwania wentylacji mechanicznej i ogólną długość pobytu w szpitalu¹⁸. Natomiast z 2012 r. pochodzi doniesienie, że chorzy z PSI przebywali na oddziale rehabilitacyjnym dłużej niż ci bez infekcji (30,9 vs 18,8 dnia; p = 0,002)¹⁹.

Czynniki ryzyka rozwoju infekcji poudarowych

W opisanym w niniejszym artykule badaniu chciano też określić czynniki sprzyjające rozwojowi PSI. Istotne okazały się:

• otyłość
• udar z elementami ukrwotocznienia
• udar określany wg NIHSS jako umiarkowany i ciężki.

W tym miejscu autorzy pragną skomentować pomysł na przeanalizowanie występowania afazji i dyzartrii pod kątem rozwoju zapalenia płuc. Jednym z lepiej udokumentowanych czynników ryzyka SAP jest dysfagia^2,8,10,11. Niestety, NIHSS nie jest narzędziem idealnym i nie przewiduje oceny tego parametru. Najbliższymi pokrewnymi dysfagii ocenianymi w punktacji NIHSS są afazja i dyzartria – stąd pomysł przeanalizowania tych parametrów. W badaniu własnym okazało się, że afazja – ale tylko dużego stopnia i całkowita – stanowi czynnik ryzyka wystąpienia zapalenia płuc (odpowiednio średnio 229% i 164% większe szanse rozwoju zapalenia płuc w tej grupie chorych). Dyzartria nie osiągnęła poziomu istotności statystycznej pozwalającego na wyciąganie wniosków.

Analizę literatury światowej pod kątem potencjalnych czynników ryzyka SAP warto rozpocząć od badania Gonga i wsp. z 2016 r. Autorzy starali się dokonać walidacji modeli służących do oceny ryzyka wystąpienia SAP. W ich pracy jako potencjalne czynniki ryzyka wystąpienia SAP podane są: wiek, dysfagia, punktacja w skali NIHSS, zapalenia płuc w wywiadzie, migotanie przedsionków, płeć męska, punktacja w ramach Glasgow Coma Scale (GCS), zastoinowa niewydolność serca, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) i nikotynizm⁷. W pracy z 2019 r. Quyet i wsp. informują na podstawie jednoczynnikowej analizy regresji logistycznej, że typ krwotoczny udaru, DM w wywiadzie, wentylacja mechaniczna, GCS 3-8 pkt, NIHSS 16-42 pkt, Gugging Swallowing Screen (GUSS) 0-14 pkt i hiperglikemia przy przyjęciu do szpitala były związane z SAP. Trzema wyróżniającymi się czynnikami ryzyka SAP były: wentylacja mechaniczna (OR 16,4), GUSS <15 pkt (OR 11,7) oraz NIHSS >15 pkt (OR 9,1)²⁰.

Autorzy niniejszego artykułu spodziewali się w badaniu własnym potwierdzenia danych z literatury o niekorzystnym wpływie na rozwój zapalenia płuc takich zmiennych jak podeszły wiek, palenie papierosów i występowanie DM^15,21. Powyższe zmienne nie potwierdziły się jednak na poziomie istotności statystycznej pozwalającej na wyciąganie obiektywnych wniosków.

Podsumowanie

Współwystępowanie infekcji, przede wszystkim zapalenia płuc, w istotny sposób pogarsza rokowanie w przebiegu udaru mózgu. Infekcje poudarowe, zwłaszcza SAP, wydłużają hospitalizację.