Bakteryjne zapalenia błony naczyniowej

Gruźlicze zapalenie błony naczyniowej

Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) obecnie 1/3 ludności na świecie jest zakażona Mycobacterium tuberculosis, przy czym ogromna większość tych zakażeń (90%) ma postać latentną.²⁵ W odróżnieniu od aktywnej postaci gruźlicy zakażenie latentne ma bezobjawowy przebieg i nie stanowi bezpośredniego zagrożenia epidemiologicznego. Wciąż wzrasta liczba chorujących, zarówno w krajach rozwijających się, jak i wysoko rozwiniętych.^25,26 Zjawisko to jest związane z narastającą wielolekową opornością szczepów Mycobacterium, pandemią zakażenia wirusem HIV, która sprzyja wtórnym infekcjom, oraz migracjami ludności na całym świecie.²⁵ W 80% przypadków gruźlica dotyczy płuc, natomiast w pozostałych 20% dotyka innych narządów (postać pozapłucna), w tym narządu wzroku.

Zapalenie błony naczyniowej jest najczęstszą oczną postacią kliniczną zakażenia prątkami gruźlicy i zazwyczaj nie współistnieje z płucną postacią gruźlicy.²⁷ Odsetek gruźliczego zapalenia błony naczyniowej dochodzi do 11% wszystkich zapaleń tej błony.^27,28 Jego rozpoznanie jest trudne, ponieważ zmiany zapalne mogą naśladować inne postacie zapalenia błony naczyniowej. Z tego też względu bardzo często gruźlicze zapalenie błony naczyniowej nazywa się kameleonem diagnostycznym. Wciąż pozostaje niejasne, czy zajęcie narządu wzroku jest wynikiem aktywnej infekcji wywołanej Mycobacterium, czy reakcji nadwrażliwości na antygeny bakteryjne.²⁹ Gruźlicze zapalenie błony naczyniowej nierozpoznane i nieleczone może prowadzić do poważnego uszkodzenia widzenia, ze ślepotą włącznie.

Zapalenie błony naczyniowej może być jedno- lub obustronne. Klinicznie może występować jako zapalenie przedniego i tylnego odcinka błony naczyniowej, części pośredniej oraz całej błony naczyniowej i ma charakter odczynu ziarninującego.^26,29 Nierzadko ciało szkliste jest pierwotnym miejscem rozwoju zapalenia. Zapaleniu części pośredniej błony naczyniowej często towarzyszy zapalenie obwodowych naczyń żylnych siatkówki, okołonaczyniowe zapalenie naczyń naczyniówki oraz tworzenie się ognisk bliznowatych, wskazujących na etiologię gruźliczą zapalenia.²⁷ Zapalenie tylnego odcinka błony naczyniowej jest najczęstszą postacią zapalenia błony naczyniowej w przebiegu zakażenia M. tuberculosis. Zmiany zapalne zwykle występują w postaci jedno- lub wieloogniskowego zapalenia naczyniówki, rozlanego zapalenia naczyniówki, a czasami mogą imitować pełzające zapalenie naczyniówki (choroiditis serpiginosa).^27,30 Nierzadko stwierdza się obecność pojedynczych lub mnogich guzków bądź ziarniniaków naczyniówki (gruźliczaków), występowanie pojedynczego olbrzymiego ziarniniaka naczyniówki jest rzadkością.²⁹ Wśród innych zmian obserwowanych w dnie oka należy wymienić: zapalenie siatkówki i nerwu wzrokowego (neuroretinitis), powstawanie ropni podsiatkówkowych, zapalenie wnętrza gałki ocznej oraz zarostowe zapalenia naczyń siatkówki prowadzące do rozwoju proliferacyjnej retinopatii.²⁶ Uważa się, że obecność guzków naczyniówki sugeruje bezpośredni krwiopochodny rozsiew infekcji, podczas gdy zapalenie naczyń i zapalenie naczyniówki odzwierciedlają reakcje autoimmunologiczne związane z nadwrażliwością na antygeny bakterii.²⁹

Tuberkulinowy test skórny wykorzystywany w diagnostyce gruźlicy od ponad stu lat jest obarczony wysokim odsetkiem wyników fałszywie dodatnich i ujemnych, dlatego też coraz częściej jest zastępowany przez immunologiczne testy diagnostyczne nowej generacji oparte na wykrywaniu interferonu γ (IFNγ): QuantiFERON-TB Gold i T-SPOT.TB. Dane kliniczne wykazały, że test T-SPOT.TB wykazuje większą swoistość w diagnostyce gruźliczego zapalenia błony naczyniowej niż test QuantiFERON-TB Gold.³¹ W przypadku zapalenia błony naczyniowej czułość diagnostyczną istotnie zwiększa wykrycie DNA bakterii metodą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) oraz dodatni wynik badania mikrobiologicznego w kierunku prątków w płynach wewnątrzgałkowych.²⁵

Leczenie płucnej i pozapłucnej gruźlicy, w tym gruźlicy narządu wzroku, wymaga włączenia początkowo na 8 tygodni czterech leków przeciwgruźliczych: izoniazydu w dawce 5 mg/kg/24 h, ryfampicyny 450-600 mg/24 h, etambutolu 15 mg/kg/24 h oraz pirazynamidu 25-30 mg/kg/24 h. Następnie leczenie jest kontynuowane dwoma lekami: ryfampicyną i izoniazydem przez co najmniej 18 tygodni.^25,29,32 Wciąż dyskusyjne pozostaje leczenie chorych na gruźlicze zapalenie błony naczyniowej doustnymi steroidami. W kilku publikacjach opisano korzystny wpływ terapii złożonej, tj. połączenia leków przeciwprątkowych ze steroidami, zwłaszcza u chorych z obrzękiem plamki, dużym odczynem zapalnym w ciele szklistym i zapaleniem naczyń siatkówki.^27,30,31 Początkowa dawka steroidu wynosi 1 mg/kg/24 h, a po uzyskaniu poprawy stanu miejscowego dawkę steroidu należy stopniowo redukować. Zaleca się, aby steroidoterapii nie rozpoczynać jednocześnie z lekami przeciwprątkowymi, ale z kilkudniowym opóźnieniem w celu oceny odpowiedzi na swoiste leczenie przeciwprątkowe. W zapaleniu przedniego odcinka błony naczyniowej poza leczeniem swoistym zaleca się stosowanie kropli ze steroidem oraz wstrzyknięć okołogałkowych długo działającego steroidu. W piśmiennictwie opisano także pojedynczy przypadek skutecznego leczenia dużego ziarniniaka tarcz nerwu wzrokowego doszklistkowymi wstrzyknięciami czynnika anty-VEGF.³²

Zapalenie błony naczyniowej w przebiegu kiły

Od 2000 roku obserwuje się wzrost liczby zachorowań na kiłę na całym świecie.³³ W Polsce w ciągu ostatniej dekady liczba przypadków zachorowania na kiłę w przeliczeniu na 100 000 osób wzrosła blisko dwukrotnie.³⁴ Zapalenie błony naczyniowej w przebiegu kiły stanowi 1-2% wszystkich postaci zapaleń błony naczyniowej.³³ Podobnie jak gruźlicze zapalenie błony naczyniowej kiła również może imitować wiele innych odmian zapaleń tej błony.

Klinicznie nieleczona nabyta postać kiły przebiega w czterech stadiach: jako kiła pierwszego okresu, kiła drugiego okresu, kiła utajona (wczesna i późna) oraz kiła trzeciego okresu.³³ Objawy oczne występują we wszystkich stadiach kiły z wyjątkiem kiły okresu pierwszego.³³ W przebiegu zakażenia Treponema pallidum może wystąpić zapalenie wszystkich części błony naczyniowej, przy czym najczęściej obserwuje się zapalenie całej błony naczyniowej (panuveitis).³⁵ Zapalenie naczyniówki jest często wieloogniskowe i obustronne. Innymi zmianami obserwowanymi w dnie oka są: ostre tylne plackowate zapalenia siatkówki i naczyniówki (ASPPC – acute syphilitic posterior placoid chorioretinitis), zapalenie nerwu wzrokowego i siatkówki (neuroretinitis) oraz zarostowe zapalenie naczyń żylnych i tętniczych siatkówki.³⁶ W zapaleniu przedniego odcinka błony naczyniowej charakterystyczne jest występowanie poszerzonych naczyń włosowatych tęczówki (roseolae).³⁶

Prawdopodobne rozpoznanie kiły umożliwiają odczyny serologiczne. Żaden odczyn serologiczny nie pozwala na odróżnienie kiły od krętkowic niewenerycznych.³³ Odczyny niekrętkowe – venereal diseases research laboratory (VDRL) test i rapid plasma reagin (RPR) test – mają dość wysoką czułość, ich wyniki stają się dodatnie ok. 6 tygodni po zakażeniu i pozostają takie, w niskich mianach, w bardzo późnym okresie choroby.³³

Wyniki odczynów krętkowych – treponema pallidum hemaglutination assay (TPHA), T. pallidum passive particle agglutination (TPPA) test, fluorescent treponemal antibody absorption (FTA-AB) test i treponemal enzyme immunoassay (EIA) – stają się dodatnie w 1-2 tygodniu trwania owrzodzenia pierwotnego. Miana odczynów krętkowych niewiele wnoszą do diagnostyki lub kontroli po leczeniu kiły nabytej. Nie powinny być stosowane do oceny aktywności choroby ani kontroli po leczeniu, pozostają dodatnie do końca życia u większości pacjentów.³³

Kiłę narządu wzroku leczy się podobnie jak kiłę ośrodkowego układu nerwowego. Terapią z wyboru jest stosowanie antybiotyków osiągających stężenie krętkobójcze w płynie mózgowo-rdzeniowym. Najlepszą opcją jest leczenie dożylne. Lekiem pierwszego rzutu jest penicylina benzylowa (krystaliczna) w dawce 18-24 mln j./24 h podawana dożylnie po 3-4 mln j. co 4 godziny przez 10-14 dni.^1,5 W leczeniu drugiego rzutu stosuje się ceftriakson w dawce 1-2 g/24 h dożylnie przez 10-14 dni lub penicylinę prokainową w dawce 1,2-2,4 mln j./24 h domięśniowo z probenecydem w dawce 500 mg 4 razy na dobę przez 10-14 dni.^33,37 W przypadku alergii na penicylinę zaleca się odczulanie i zastosowanie leczenia pierwszego rzutu.^33,37

Kliniczne obserwacje wykazały istotne korzyści ze stosowania dodatkowo steroidoterapii, zwłaszcza w ciężkich postaciach kiłowego zapalenia błony naczyniowej. Steroidy mogą być stosowane w postaci kropli, wstrzyknięć okołogałkowych i doszklistkowych oraz terapii systemowej w zależności od objawów klinicznych i postaci zapalenia. Pojedyncze publikacje opisują zastosowanie terapii potrójnej złożonej z leku przeciwkrętkowego, systemowej steroidoterapii oraz leku immunosupresyjnego (metotreksatu, mykofenolanu mofetylu, cyklofosfamidu, cyklosporyny) w ciężkich postaciach kiłowego zapalenia błony naczyniowej.^37,38

Zapalenie błony naczyniowej w przebiegu boreliozy (choroby z Lyme)

Obszar Polski uznawany jest za endemiczny, co oznacza, że nie ma bezpiecznego miejsca, gdzie kleszcze nie są zarażone bakterią boreliozy (Borrelia burgdorferi).³⁹

W przebiegu boreliozy wyróżnia się okresy: wczesny zlokalizowany, wczesny rozsiany i okres późny.^39,40 Zajęcie narządu wzroku obserwuje się we wszystkich stadiach choroby, przy czym zapalenie błony naczyniowej występuje w II stadium, tj. rozsianym, po wielu tygodniach od ukąszenia, i przyjmuje postać ziarninującego zapalenia tęczówki i ciała rzęskowego, zapalenia części pośredniej błony naczyniowej, zapalenia naczyń siatkówki, obwodowego wieloogniskowego zapalenia naczyniówki oraz panuveitis.^39,40

Diagnostyka boreliozy wciąż nastręcza wielu trudności. Wynikają one z tego, że ukąszenie kleszcza pamięta tylko 30% pacjentów, ponadto w początkowym okresie choroby uzyskuje się ujemne wyniki badań serologicznych, a rumień wędrujący może przybierać nietypowe postaci lub w ogóle nie występuje (20-40% przypadków).^39,40 Diagnostyka serologiczna boreliozy ma przebieg dwuetapowy. W pierwszym etapie należy stwierdzić obecność swoistych przeciwciał klasy IgM lub IgG za pomocą metody immunoenzymatycznej (ELISA). W drugim etapie u osób z wynikiem dodatnim lub wątpliwym konieczne jest potwierdzenie obecności swoistych przeciwciał testem western blot.^39,41 Testy western blot wykazują wyższą swoistość niż metody immunoenzymatyczne i przez to eliminują wyniki fałszywie dodatnie. Przeciwciała IgM można wykryć po 1-2 tygodniach od początku infekcji, ale u większości chorych są one obecne dopiero po kilku tygodniach. Natomiast przeciwciała klasy IgG, charakterystyczne dla późnego okresu choroby, stają się wykrywalne po 4-6 tygodniach od zakażenia.^39,41

Standardową metodę leczenia boreliozy, którą zaleca Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, opracowało Infectious Diseases Society of America (IDSA). Według IDSA zaleca się podanie antybiotyku dopiero wtedy, gdy pojawią się pierwsze objawy boreliozy.³⁹ W przypadku ukąszenia przez kleszcza rutynowe podawanie leków nie jest konieczne. Wyjątkiem jest sytuacja, gdy do ukąszenia doszło na obszarze, gdzie co najmniej 20% populacji kleszczy jest zarażonych B. burgdorferi i upłynęło mniej niż 72 godziny od usunięcia kleszcza.³⁹ Wówczas można w ramach profilaktyki boreliozy podać doksycyklinę w pojedynczej dawce 200 mg. W leczeniu objawów już rozwiniętej boreliozy stosuje się antybiotykoterapię przez 2-4 tygodnie. Zalecane antybiotyki to doksycyklina, którą można stosować powyżej 8 roku życia (2 razy 100 mg lub raz 200 mg przez 14-21 dni), i amoksycylina (3 razy 500 mg, dzieci 50 mg/kg/24 h przez 14-21 dni) oraz cefalosporyny II generacji (cefuroksym 2 razy 500 mg, dzieci 30 mg/kg/24 h przez 14-21 dni), gdy istnieją przeciwwskazania do podania doksycykliny. Leczenie dożylne cefalosporynami III generacji (cefotaksym 3 razy 2000 mg, dzieci 150-200 mg/kg/24 h przez 14-28 dni i ceftriakson raz 2000 mg, dzieci 50-75 mg/kg/24 h przez 14-28 dni) oraz benzylopenicyliną prokainową (3-4 Mj. co 4 godziny, dzieci 0,2-0,4 Mj./kg/24 h przez 14-28 dni) jest zalecane w przypadku neuroboreliozy.^9,42 W przebiegu zapalenia błony naczyniowej istnieją wskazania do uzupełniającej steroidoterapii miejscowej (krople, wstrzyknięcia okołogałkowe, doszklistkowe) lub ogólnej, szczególnie w przypadkach przebiegających z obrzękiem plamki i dużym wysiękiem w komorze ciała szklistego.⁴³