Endogenne bakteryjne zapalenie wnętrza gałki ocznej

Do endogennego zapalenia wnętrza gałki ocznej może dojść w wyniku krwiopochodnego rozsiewu bakterii podczas uogólnionej posocznicy. Pierwotne ognisko zakażenia może być zlokalizowane daleko od oka. Przyczyną zapalenia mogą być zainfekowane cewniki dożylne oraz ogniska zapalne, takie jak endocarditis, odmiedniczkowe zapalenie nerek, ropnie wątroby, ropnie okołowierzchołkowe, zapalenie opon mózgowych, zapalenie szpiku kostnego. Często nie udaje się znaleźć pierwotnego ogniska zakażenia.^44,45

Czynnikami ryzyka rozwoju endogennego bakteryjnego zapalenia wnętrza gałki ocznej są: cukrzyca, przewlekła niewydolność nerek, dializoterapia, zakażenie wirusem HIV, choroba nowotworowa, immunosupresja.⁴⁵

Tabela 4. Podział kliniczny endogennych bakteryjnych zapaleń wnętrza gałki ocznej ze względu na objawy, patogenezę i leczenie

Zapalenie ma charakter krwiopochodny: bakterie drogą krwi przedostają się do wnętrza gałki ocznej z obecnych w organizmie ognisk zakażeń. W około 25% przypadków jest to proces obustronny.⁴⁶ Wstrzyknięcia okołogałkowe antybiotyków mogą być skuteczne u chorych z zakażeniem przedniego odcinka błony naczyniowej. W iniekcjach okołogałkowych najczęściej łączy się wankomycynę w dawce 25 mg z ceftazydymem 125 mg. Innymi antybiotykami, które mogą być stosowane w tych przypadkach, są: gentamycyna 20 mg, tobramycyna 20-40 mg, cyprofloksacyna 2 mg. Wstrzyknięcia leku wykonuje się co 24 godziny przez 5 kolejnych dni.^45,46

Ogólną antybiotykoterapię stosuje się według takich samych zasad jak w przypadku zagrażającego życiu ogólnoustrojowego zakażenia. Wybór antybiotyku jest uzależniony od wyników hodowli i antybiogramu, a leczenie powinno być prowadzone przez 2-3 tygodnie.^45,47 W przypadkach gdy nie udaje się znaleźć ogniska zakażenia, w leczeniu stosuje się ceftazydym 1 g z wankomycyną 1 g co 12 godzin dożylnie.⁴⁵ W zapaleniu tylnego odcinka błony naczyniowej stosuje się doszklistkowe wstrzyknięcia antybiotyków, gdy nie stwierdza się poprawy po 3-dniowym okresie leczenia antybiotykami podawanymi ogólnie.^45,46 Doszklistkowo należy podać dwa antybiotyki: wankomycynę w stężeniu 1,0 mg/0,1 ml z ceftazydymem w stężeniu 2,25 mg/0,1 ml lub z amikacyną w stężeniu 0,4 mg/0,1 ml. W przypadku doszklistkowego wstrzyknięcia antybiotyków podanie leku można powtórzyć po 48-72 godzinach zależnie od stanu klinicznego i reakcji na preparat.^45,46

Podział kliniczny endogennych bakteryjnych zapaleń wnętrza gałki ocznej w zależności od objawów klinicznych, patogenezy i leczenia przedstawiono w tabeli 4.

Nie określono w sposób jednoznaczny roli steroidoterapii w leczeniu endogennego bakteryjnego zapalenia wnętrza gałki ocznej.⁴⁷

Zapalenie wnętrza gałki ocznej po zabiegach wewnątrzgałkowych

Zapalenie wnętrza gałki ocznej stanowi jedno z najcięższych powikłań pooperacyjnych zabiegów wewnątrzgałkowych, takich jak: operacja zaćmy, wstrzyknięcia doszklistkowe, witrektomia przez pars plana, zabiegi przeciwjaskrowe oraz przeszczepy rogówki. Częstość występowania tego poważnego powikłania jest jednak mała i różni się w zależności od rodzaju zabiegu operacyjnego. Częstość występowania pooperacyjnego zapalenia wnętrza gałki ocznej po operacji zaćmy wynosi 0,014-0,048%.⁴⁸ W przypadku wstrzyknięć doszklistkowych zależy ona od rodzaju wstrzykniętego leku; podczas wstrzyknięć czynnika anty-VEGF odsetek ten sięga 0,019%, natomiast przy podaniu doszklistkowym steroidów jest większy i wynosi około 0,13%.^49,50 Odsetek zapalenia wnętrza gałki ocznej związanego z pęcherzykiem filtracyjnym (BAE – bleb-associated endophthalmitis) waha się od 0,12 do 1,2%.⁵¹

Tabela 5. Charakterystyka antybiotyków najczęściej stosowanych w stanach zapalnych powierzchni oka

Ostre pooperacyjne zapalenie wnętrza gałki ocznej objawia się szybkim pogorszeniem ostrości wzroku, bólem gałki, rozlanym przekrwieniem i obrzękiem spojówki gałkowej, odczynem zapalnym przedniego odcinka gałki ocznej z wysiękiem lub poziomem ropy w komorze przedniej, odczynem zapalnym w komorze ciała szklistego, zapaleniem tylnego odcinka błony naczyniowej.⁵² Postać późna ma mniej burzliwe objawy i cechuje się niewielkim nasileniem dolegliwości bólowych, stopniowo pogarszającą się ostrością wzroku, zapaleniem przedniego odcinka błony naczyniowej z cechami zapalenia ziarninującego, umiarkowanym wysiękiem zapalnym w komorze ciała szklistego, a w przewlekłym torebkowym zapaleniu (postać późna po operacji zaćmy) – białawymi osadami w torebce soczewki.⁵²

Najczęstsze szczepy bakterii wywołujące zapalenie wnętrza gałki ocznej po operacji zaćmy to w przypadku postaci ostrej gronkowiec koagulazoujemny (33-77%) i Staphylococcus aureus (10-21%), natomiast postać przewlekłą wywołują najczęściej Propionibacterium acnes (ok. 2/3 przypadków) i gronkowce koagulazoujemne.⁴⁸ Głównym czynnikiem etiologicznym endophthalmitis po wstrzyknięciach doszklistkowych są bakterie Gram(+), w 66-78% gronkowiec koagulazoujemny,⁵⁰ z kolei po zabiegach przeciwjaskrowych – paciorkowce i Haemophilus influenzae.⁵¹

Jak najszybsze ustalenie rozpoznania i wdrożenie właściwego postępowania odgrywają kluczową rolę w leczeniu pooperacyjnego zapalenia wnętrza gałki ocznej. Farmakoterapia obejmuje leczenie doszklistkowymi wstrzyknięciami antybiotyków. Antybiotykami pierwszego rzutu są wankomycyna 1,0 mg/0,1 ml oraz ceftazydym 2,0 mg/0,1 ml (ew. wankomycyna i amikacyna 0,4 mg/0,1 ml).⁴⁸ Wstrzyknięcia doszklistkowe można powtórzyć po 48-72 godzinach. Należy pamiętać o stosowaniu oddzielnych strzykawek i igieł do podania każdego leku. Do rozważenia pozostaje stosowanie deksametazonu we wstrzyknięciu doszklistkowym (400 µg); w piśmiennictwie istnieją rozbieżne dane na temat jego wpływu na docelową ostrość wzroku.⁵² Miejscowo podaje się antybiotyk (fluorochinolony III i IV generacji, np. lewofloksacynę, moksyfloksacynę), steroid oraz mydriatyk (najczęściej atropinę). Wytyczne European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS) przy ciężkim ostrym ropnym zapaleniu wnętrza gałki ocznej zalecają włączenie ogólnoustrojowej antybiotykoterapii przy użyciu tego samego leku, który jest podawany doszklistkowo.⁴⁸ Trwają dyskusje na temat stosowania dożylnego steroidów oraz doustnej antybiotykoterapii.⁴⁷

W przypadku przewlekłego torebkowego zapalenia wnętrza gałki ocznej wg wytycznych ESCRS leczenie należy rozpocząć od antybiotykoterapii doustnej – klarytromycyną w dawce 500 mg 2 razy dziennie przez 2-4 tygodnie – oraz rozważyć dołączenie moksyfloksacyny 400 mg raz dziennie doustnie przez tydzień.⁴⁸ W każdym przypadku wskazana jest modyfikacja leczenia w zależności od stanu miejscowego i wyników badań mikrobiologicznych.