dr hab. n. med. Agnieszka Kubicka-Trząska

Bakteryjne schorzenia narządu wzroku są jedną z najczęstszych przyczyn zakażeń powierzchni oka i wewnątrzgałkowych .Zbyt późno rozpoznane i niewłaściwie leczone mogą być przyczyną nieodwracalnego uszkodzenia wzroku, a nawet zagrażać życiu pacjenta.

dr n. med. Izabella Karska-Basta

lek. Katarzyna Kozicka

lek. Agnieszka Nowak

lek. Michał Chrząszcz

Wprowadzenie

Zakażenia bakteryjne narządu wzroku należą do najczęstszych schorzeń okulistycznych. Szacuje się, że stanowią 32-74% wszystkich zakażeń tego narządu na świecie.^1,2 Mogą one mieć charakter miejscowy, ograniczony tylko do narządu wzroku (np. stany zapalne powiek, zapalenia spojówek, rogówki), lub towarzyszyć rozsianym ogniskom zapalnym w organizmie, w przebiegu których może dojść do rozwoju endogennego bakteryjnego zapalenia wnętrza gałki ocznej. Czasami bakteryjne zakażenia narządu wzroku mogą być przyczyną rozwoju poważnych, zagrażających życiu powikłań wewnątrzczaszkowych, czego przykładem jest zapalenie tkanek oczodołu, mogące prowadzić do powstania ropnia mózgu czy zakrzepowego zapalenia zatoki jamistej.

W bakteryjnych schorzeniach narządu wzroku droga podania antybiotyku oraz jego rodzaj zależą od typu, umiejscowienia, stopnia zaawansowania zakażenia, wyników badania bakteriologicznego i antybiogramu, przy czym nie wszystkie przypadki tego zakażenia wymagają wykonania posiewu i antybiogramu.^2,3 W razie braku efektu terapii po 3-4 dniach od włączenia empirycznego leczenia antybiotykiem o szerokim zakresie działania należy pobrać materiał do badania mikrobiologicznego w celu zidentyfikowania czynnika etiologicznego i rozpoczęcia farmakoterapii celowanej.³

Antybiotyki podaje się miejscowo przede wszystkim w stanach zapalnych powiek, zapaleniach spojówek i rogówki. W tych ostatnich można zastosować tzw. wzmocnione krople z antybiotykiem.² Wchłanianie leku podanego do worka spojówkowego następuje przez rogówkę, a lek osiąga swoje stężenie terapeutyczne do poziomu soczewki i ciała rzęskowego. Dlatego też stosowanie tej drogi podania leku w stanach zapalnych tylnego odcinka oka jest nieuzasadnione.²

Podspojówkowe wstrzyknięcia antybiotyków mogą być stosowane u chorych z ciężkim bakteryjnym owrzodzeniem rogówki lub zapaleniem wnętrza gałki ocznej. W ten sposób uzyskuje się wyższe stężenie leku w miejscu toczącego się zapalenia, ale stężenie to utrzymuje się tylko przez kilka godzin.² Wskazaniem do stosowania ogólnego antybiotyku są: przedprzegrodowe zapalenie tkanek oczodołu, zapalenie tkanek oczodołu, zapalenie worka łzowego, zapalenia błony naczyniowej w przebiegu infekcyjnych schorzeń systemowych (gruźlicy, kiły, boreliozy). Takie leczenie jest także stosowane jako uzupełniające w zapaleniu wnętrza gałki ocznej.^2,3 Ponadto wskazaniem do ogólnej antybiotykoterapii jest zapalenie spojówek i rogówki wywołane rzeżączką oraz chlamydiami. W tych ostatnich przypadkach często zakażeniu narządu wzroku towarzyszy infekcja dróg moczowo-płciowych.^2,3

Konwencjonalne drogi podawania antybiotyków (miejscowo i ogólnie) nie zapewniają długotrwałych leczniczych stężeń antybiotyków w ciele szklistym, dlatego w przypadku zapalenia wnętrza gałki ocznej konieczne jest podawanie leku do komory ciała szklistego. Głównym problemem związanym z aplikowaniem antybiotyków doszklistkowo jest ich toksyczny wpływ na siatkówkę. Ze względu na wąski przedział między dawką leczniczą a toksyczną podstawowe znaczenie ma odpowiednie przygotowanie leku i podanie go do części środkowej komory ciała szklistego.^1,2

Należy unikać stosowania więcej niż jednego antybiotyku; przy włączaniu kolejnego preferuje się zasadę synergizmu, tj. stosowania dwóch antybiotyków, które razem wykazują silniejsze działanie niż podanie każdego z nich osobno, np. antybiotyku aminoglikozydowego z cefalosporyną. Nie należy przerywać terapii przed całkowitym ustąpieniem objawów chorobowych. Niestety im dłużej antybiotyk jest aplikowany, tym większe jest niebezpieczeństwo namnażania się szczepów opornych. Dlatego gdy leczenie antybiotykami przestaje być konieczne, należy je odstawić.³

Celem pracy jest omówienie aktualnych zasad farmakoterapii najczęstszych bakteryjnych schorzeń narządu wzroku.

Przedprzegrodowe zapalenie tkanek oczodołu

Przedprzegrodowe zapalenie tkanek oczodołu jest schorzeniem obejmującym tkankę podskórną do przodu od przegrody oczodołu. Do jego rozwoju może dojść w wyniku urazu lub rozprzestrzenienia się lokalnej infekcji z zatok, worka łzowego lub z odległych ognisk zakażeń szerzących się drogą krwiopochodną.⁴ Etiopatogeneza jest najczęściej gronkowcowa lub paciorkowcowa.^4,5 Choroba objawia się bolesnym, jednostronnym obrzękiem i zaczerwienieniem tkanek okołooczodołowych. W badaniach obrazowych widoczne jest wzmożone wysycenie tkanek do przodu od przegrody oczodołu. W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę – potencjalnie groźne dla życia – zapalenie tkanek oczodołu.⁵ W przypadku przedprzegrodowego zapalenia tkanek oczodołu nie stwierdza się wytrzeszczu gałki ocznej ani obrzęku spojówek. Ruchomość gałek ocznych, ostrość wzroku oraz reakcja źrenic na światło są prawidłowe.^4,5 W leczeniu stosuje się antybiotyki doustnie (amoksycylinę z kwasem klawulanowym w dawce 1 g dożylnie co 12 godzin), w ciężkich przypadkach wymagana jest hospitalizacja i dożylna podaż antybiotyków.^4,5

Zapalenie tkanek oczodołu

Zapalenie to dotyczy tkanek miękkich znajdujących się do tyłu od przegrody oczodołu. Najczęściej występuje u dzieci.⁴ Do rozwoju choroby może dojść w wyniku progresji miejscowego zapalenia zatok (najczęściej zatoki sitowej), worka łzowego, zębów, przez ciągłość w przebiegu zapalenia tkanek miękkich przedprzegrodowych, a także drogą krwiopochodną.^4,5 Znane są przypadki zapalenia tkanek oczodołu po zabiegach chirurgicznych siatkówki, dróg łzowych, oczodołu oraz pourazowego, rozwijającego się po 72 godzinach od urazu penetrującego przez przegrodę oczodołową.⁶ Drobnoustrojami chorobotwórczymi są najczęściej Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus oraz Haemophilus influenzae.⁴ Objawy miejscowe to jednostronnie występujące cechy stanu zapalnego, takie jak tkliwość, zaczerwienienie, ocieplenie, obrzęk powiek i tkanek okołooczodołowych.⁵ Charakterystycznymi objawami są również wytrzeszcz gałki ocznej w kierunku bocznym i ku dołowi, pogorszenie funkcji widzenia, ból, porażenie mięśni gałkoruchowych i zaburzenia funkcji nerwu wzrokowego. Występują również objawy ogólne w postaci szybko nasilającego się złego samopoczucia i gorączki. W badaniach obrazowych widoczne jest wzmożone wysycenie tkanek do tyłu od przegrody oczodołu. Jest to stan zagrożenia życia bezwzględnie wymagający hospitalizacji oraz dożylnego podawania antybiotyków o szerokim zakresie działania (ceftriaksonu w dawce 1-2 g dożylnie co 12 godzin z wankomycyną – 1g dożylnie co 12 godzin, w przypadku podejrzenia flory beztlenowej dodatkowo zaleca się włączenie metronidazolu w dawce 7,5 mg/kg m.c. co 6 godzin). Chory wymaga konsultacji laryngologicznej, konieczny może się okazać chirurgiczny drenaż zatok i oczodołu.^4-6