lek. Dominika Białas

lek. Alena Zaitsava

dr n. med. Radosław Różycki

W ostatnich latach chirurgiczne i niechirurgiczne podejścia do funkcjonalnej i estetycznej chirurgii okuloplastycznej znacznie się rozwinęły dzięki zastosowaniu innowacyjnych technik minimalnie inwazyjnych, nowatorskich procedur i nowszych technologii. Wprowadzenie nowych procedur małoinwazyjnej chirurgii twarzy i innych opcji gabinetowych zwiększyło zakres możliwości, które możemy zaoferować naszym pacjentom. W przeszłości rozwiązywanie wielu problemów wymagało sal operacyjnych, mikroskopów, szwów i długiego okresu rekonwalescencji. Dziś nie tylko pacjent jest w stanie pozbyć się tych specyficznych problemów w sposób bezkrwawy, korzystniejszy ekonomicznie, bez operacji i rehabilitacji, ale też lekarz może wykorzystać wszystkie te metody bezpiecznie w swoim gabinecie. Teraz lekarz jest w stanie zaproponować pacjentowi jednoznaczne rozwiązania, nie wspominając o słowie operacja i eliminując w ten sposób lęk pacjenta przed zabiegiem chirurgicznym.

Patologiczne nadmierne łzawienie

Patologiczne nadmierne łzawienie jest bardzo dokuczliwym i frustrującym objawem okulistycznym. Nadmiar łez gromadzący się na brzegu powieki zaburza widzenie, a ciągłe ich wycieranie uniemożliwia normalne funkcjonowanie. Jednym z elementów dróg odpływu łez, którego choroby powodują nadmierne łzawienie, jest punkt łzowy. Szacuje się, że choroba punktu łzowego jest odpowiedzialna za 21-54% przypadków patologicznego łzawienia. Występowanie zwężenia, czyli stenozy punktu łzowego, jest zmienne i zależne od wieku (częstość występowania choroby wzrasta z wiekiem) oraz płci (stosunek liczby kobiet do liczby mężczyzn wynosi 2:1)¹.

Prawidłowo rozwinięte drogi łzowe rozpoczynają się punktami łzowymi, czyli otworkami łzowymi leżącymi na brodawkach łzowych na dolnej i górnej powiece, zwróconymi swoim światłem w stronę fałdu półksiężycowatego. Idealny punkt łzowy powinien mieć średnicę 0,2-0,3 mm i kształt lejka. Jest on otoczony pierścieniem tkanki łącznej i elastycznej oraz włóknami mięśnia Hornera i Riolana, co go stabilizuje, a włókna mięśnia okrężnego oka powodują skręcenie punktu do wewnątrz i zabezpieczają przed wywinięciem. Okolica brodawek łzowych jest beznaczyniowa, dlatego wydaje się nieco bledsza. W przypadku braku punktu łzowego to jaśniejsze zabarwienie brodawki ułatwia znalezienie miejsca, w którym powinien się on znajdować².

Wśród przyczyn stenozy punktu łzowego najczęstsze jest przewlekłe zapalenie brzegów powiek (50% przypadków). Również przewlekłe stosowanie miejscowych leków przeciw­jaskrowych, takich jak tymolol, latanoprost, betaksolol, stwarza ryzyko rozwoju zwężenia punktu łzowego. Innymi częstymi przyczynami są odwinięcie powieki dolnej i idiopatyczne zwężenie punktu łzowego³.

Istnieje kilka metod leczenia zwężenia punktu łzowego. Podstawową zasadą postępowania jest takie jego poszerzenie, aby usprawnić odpływ łez, nie uszkadzając funkcji pompy łzowej.

Wśród proponowanych metod leczenia możemy wyróżnić:

• proste rozszerzenie punktu łzowego za pomocą rozszerzadła Nettleshipa – metoda mało skuteczna, związana z dużą częstością nawrotów
• czasowe wszczepienie implantu drożnego do punktu łzowego – zabieg wykonywany w znieczuleniu miejscowym, polegający na wprowadzeniu do światła punktu łzowego implantu za pomocą aplikatora po uprzednim delikatnym rozszerzeniu punktu rozszerzadłem; implant pozostawiany jest w punkcie łzowym na 2-3 miesiące (ryc. 1A-C); skuteczność metody jest wysoka, oceniana na >80%^4,5 
• jednonacięciowa punktoplastyka (one-snip punctoplasty) – metoda mało skuteczna, związana z dużą częstością nawrotów, obecnie rzadko wykorzystywana
• dwu-, trój- lub klinowo-nacięciowa punktoplastyka (two-, three-snip punctoplasty, wedge punctoplasty) – chirurgiczne poszerzenie punktu łzowego. Technika 2 nacięć polega na wykonaniu 2 pionowych 2-milimetrowych nacięć wzdłuż brodawki punktu łzowego od strony spojówki i wycięciu tkanki w kształcie prostokąta, w klinowym – wycięciu w kształcie klina; w technice 3 nacięć oprócz pionowego nacięcia wykonuje się nacięcie poziome wzdłuż kanalika łzowego i ostatecznie wycina tkankę u podstawy wolnego płata, tworząc trójkątny kształt na tylnej części punktu i kanalika łzowego. Metoda pozwala w dużym odsetku (80-95%) osiągnąć dobry wynik anatomiczny – trwałe poszerzenie punktu łzowego, nie zapewniając jednak satysfakcjonującego wyniku funkcjonalnego. Zniekształcenie naturalnego punktu łzowego, mimo odtworzenia jego prawidłowej drożności, prowadzi do utrzymywania się patologicznego łzawienia⁶.

Obturacja punktów łzowych

Koncepcją zabiegu jest zatrzymanie łez w worku spojówkowym poprzez fizyczne zablokowanie ich odpływu przez odprowadzające drogi łzowe. Tę formę terapii stosuje się w chorobach przebiegających z upośledzonym wytwarzaniem łez, takich jak: zespół suchego oka (ZSO), zespół Sjögrena, choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVHD – graft-versus-host disease), po zabiegach chirurgii refrakcyjnej, a także w nietolerancji soczewek kontaktowych, w rąbkowym zapaleniu rogówki, wszelkich nieprawidłowościach rogówki powodujących nawracającą epiteliopatię czy podczas stosowania leków negatywnie wpływających na ilość i skład filmu łzowego⁷.

Wśród typów implantów służących do zamknięcia punktów łzowych możemy wyróżnić:

• implanty czasowe – kolagenowe, które ulegają resorpcji w ciągu 16 tygodni, proponowane najczęściej pacjentom po zabiegach chirurgii refrakcyjnej, u których dochodzi do przejściowego zaburzenia wydzielania filmu łzowego związanego z nieprawidłowościami czucia rogówkowego⁷
• implanty trwałe:
  • silikonowe – dostępne w wielu kształtach i wielkościach; najpopularniejsze mają kształt stożka z szerokim kołnierzem, który wystaje ponad poziom punktu łzowego (ryc. 2A). Wybór rozmiaru implantu dokonywany jest za pomocą specjalnych mierników⁸
  • wewnątrzpunktowe – FORM FIT® – wykonane z hydrożelu, który ulega uwodnieniu wewnątrz punktu łzowego w ciągu 10 minut po wszczepieniu (ryc. 2B); rozszerzający się implant dopasowuje się indywidualnie do objętości punktu łzowego, co eliminuje konieczność wyboru jego odpowiedniej wielkości^7,8 
  • wewnątrzkanalikowe – w kształcie cylindrycznego korka z termolabilnego polimeru (SmartPlug™); materiał powiększa swoją objętość, blokując odpływ łez na poziomie kanalika łzowego⁸.