Małoinwazyjne procedury okuloplastyczne

lek. Dominika Białas

lek. Alena Zaitsava

dr n. med. Radosław Różycki

Klinika Okulistyczna, Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej w Warszawie

Adres do korespondencji:

lek. Dominika Białas

Klinika Okulistyczna

Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej

ul. Zygmunta Krasińskiego 54/56, 01-755 Warszawa

e-mail: dbialas@wiml.waw.pl

Small bia%c5%82as dominika opt

lek. Dominika Białas

Small zaitsava alena opt

lek. Alena Zaitsava

Small r%c3%b3%c5%bcycki rados%c5%82aw opt

dr n. med. Radosław Różycki

  • Celem artykułu jest przedstawienie nowych technik okuloplastycznych, których skuteczność dorównuje chirurgii, ale bez komplikacji i dyskomfortu, które mogą wystąpić podczas operacji
  • W pracy dokonano przeglądu małoinwazyjnych technik popularnych i często stosowanych w codziennej okulistycznej praktyce ambulatoryjnej


W ostatnich latach chirurgiczne i niechirurgiczne podejścia do funkcjonalnej i estetycznej chirurgii okuloplastycznej znacznie się rozwinęły dzięki zastosowaniu innowacyjnych technik minimalnie inwazyjnych, nowatorskich procedur i nowszych technologii. Wprowadzenie nowych procedur małoinwazyjnej chirurgii twarzy i innych opcji gabinetowych zwiększyło zakres możliwości, które możemy zaoferować naszym pacjentom. W przeszłości rozwiązywanie wielu problemów wymagało sal operacyjnych, mikroskopów, szwów i długiego okresu rekonwalescencji. Dziś nie tylko pacjent jest w stanie pozbyć się tych specyficznych problemów w sposób bezkrwawy, korzystniejszy ekonomicznie, bez operacji i rehabilitacji, ale też lekarz może wykorzystać wszystkie te metody bezpiecznie w swoim gabinecie. Teraz lekarz jest w stanie zaproponować pacjentowi jednoznaczne rozwiązania, nie wspominając o słowie operacja i eliminując w ten sposób lęk pacjenta przed zabiegiem chirurgicznym.

Patologiczne nadmierne łzawienie

Patologiczne nadmierne łzawienie jest bardzo dokuczliwym i frustrującym objawem okulistycznym. Nadmiar łez gromadzący się na brzegu powieki zaburza widzenie, a ciągłe ich wycieranie uniemożliwia normalne funkcjonowanie. Jednym z elementów dróg odpływu łez, którego choroby powodują nadmierne łzawienie, jest punkt łzowy. Szacuje się, że choroba punktu łzowego jest odpowiedzialna za 21-54% przypadków patologicznego łzawienia. Występowanie zwężenia, czyli stenozy punktu łzowego, jest zmienne i zależne od wieku (częstość występowania choroby wzrasta z wiekiem) oraz płci (stosunek liczby kobiet do liczby mężczyzn wynosi 2:1)1.

Prawidłowo rozwinięte drogi łzowe rozpoczynają się punktami łzowymi, czyli otworkami łzowymi leżącymi na brodawkach łzowych na dolnej i górnej powiece, zwróconymi swoim światłem w stronę fałdu półksiężycowatego. Idealny punkt łzowy powinien mieć średnicę 0,2-0,3 mm i kształt lejka. Jest on otoczony pierścieniem tkanki łącznej i elastycznej oraz włóknami mięśnia Hornera i Riolana, co go stabilizuje, a włókna mięśnia okrężnego oka powodują skręcenie punktu do wewnątrz i zabezpieczają przed wywinięciem. Okolica brodawek łzowych jest beznaczyniowa, dlatego wydaje się nieco bledsza. W przypadku braku punktu łzowego to jaśniejsze zabarwienie brodawki ułatwia znalezienie miejsca, w którym powinien się on znajdować2.

Wśród przyczyn stenozy punktu łzowego najczęstsze jest przewlekłe zapalenie brzegów powiek (50% przypadków). Również przewlekłe stosowanie miejscowych leków przeciw­jaskrowych, takich jak tymolol, latanoprost, betaksolol, stwarza ryzyko rozwoju zwężenia punktu łzowego. Innymi częstymi przyczynami są odwinięcie powieki dolnej i idiopatyczne zwężenie punktu łzowego3.

Istnieje kilka metod leczenia zwężenia punktu łzowego. Podstawową zasadą postępowania jest takie jego poszerzenie, aby usprawnić odpływ łez, nie uszkadzając funkcji pompy łzowej.

  • Small 1552
  • Small 1589
  • Small 1626

Rycina 1A-C. Leczenie zwężenia punktu łzowego za pomocą implantów perforowanych. A. Stenoza dolnego punktu łzowego. B. Implant perforated plug (firmy FCI) wszczepiony do punktu łzowego. C. Punkt łzowy po usunięciu implantu

Wśród proponowanych metod leczenia możemy wyróżnić:

  • proste rozszerzenie punktu łzowego za pomocą rozszerzadła Nettleshipa – metoda mało skuteczna, związana z dużą częstością nawrotów
  • czasowe wszczepienie implantu drożnego do punktu łzowego – zabieg wykonywany w znieczuleniu miejscowym, polegający na wprowadzeniu do światła punktu łzowego implantu za pomocą aplikatora po uprzednim delikatnym rozszerzeniu punktu rozszerzadłem; implant pozostawiany jest w punkcie łzowym na 2-3 miesiące (ryc. 1A-C); skuteczność metody jest wysoka, oceniana na >80%4,5 
  • jednonacięciowa punktoplastyka (one-snip punctoplasty) – metoda mało skuteczna, związana z dużą częstością nawrotów, obecnie rzadko wykorzystywana
  • dwu-, trój- lub klinowo-nacięciowa punktoplastyka (two-, three-snip punctoplasty, wedge punctoplasty) – chirurgiczne poszerzenie punktu łzowego. Technika 2 nacięć polega na wykonaniu 2 pionowych 2-milimetrowych nacięć wzdłuż brodawki punktu łzowego od strony spojówki i wycięciu tkanki w kształcie prostokąta, w klinowym – wycięciu w kształcie klina; w technice 3 nacięć oprócz pionowego nacięcia wykonuje się nacięcie poziome wzdłuż kanalika łzowego i ostatecznie wycina tkankę u podstawy wolnego płata, tworząc trójkątny kształt na tylnej części punktu i kanalika łzowego. Metoda pozwala w dużym odsetku (80-95%) osiągnąć dobry wynik anatomiczny – trwałe poszerzenie punktu łzowego, nie zapewniając jednak satysfakcjonującego wyniku funkcjonalnego. Zniekształcenie naturalnego punktu łzowego, mimo odtworzenia jego prawidłowej drożności, prowadzi do utrzymywania się patologicznego łzawienia6.

Obturacja punktów łzowych

Koncepcją zabiegu jest zatrzymanie łez w worku spojówkowym poprzez fizyczne zablokowanie ich odpływu przez odprowadzające drogi łzowe. Tę formę terapii stosuje się w chorobach przebiegających z upośledzonym wytwarzaniem łez, takich jak: zespół suchego oka (ZSO), zespół Sjögrena, choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVHD – graft-versus-host disease), po zabiegach chirurgii refrakcyjnej, a także w nietolerancji soczewek kontaktowych, w rąbkowym zapaleniu rogówki, wszelkich nieprawidłowościach rogówki powodujących nawracającą epiteliopatię czy podczas stosowania leków negatywnie wpływających na ilość i skład filmu łzowego7.

Wśród typów implantów służących do zamknięcia punktów łzowych możemy wyróżnić:

  • implanty czasowe – kolagenowe, które ulegają resorpcji w ciągu 16 tygodni, proponowane najczęściej pacjentom po zabiegach chirurgii refrakcyjnej, u których dochodzi do przejściowego zaburzenia wydzielania filmu łzowego związanego z nieprawidłowościami czucia rogówkowego7
  • implanty trwałe:
    • silikonowe – dostępne w wielu kształtach i wielkościach; najpopularniejsze mają kształt stożka z szerokim kołnierzem, który wystaje ponad poziom punktu łzowego (ryc. 2A). Wybór rozmiaru implantu dokonywany jest za pomocą specjalnych mierników8
    • wewnątrzpunktowe – FORM FIT® – wykonane z hydrożelu, który ulega uwodnieniu wewnątrz punktu łzowego w ciągu 10 minut po wszczepieniu (ryc. 2B); rozszerzający się implant dopasowuje się indywidualnie do objętości punktu łzowego, co eliminuje konieczność wyboru jego odpowiedniej wielkości7,8 
    • wewnątrzkanalikowe – w kształcie cylindrycznego korka z termolabilnego polimeru (SmartPlug™); materiał powiększa swoją objętość, blokując odpływ łez na poziomie kanalika łzowego8.
  • Small 1689
  • Small 1727

Rycina 2A i B. Okluzyjne implanty trwałe punktów łzowych. A. Implant silikonowy Micro Flow Pre-Loaded Punctal Ocluder (firmy BVI). B. Zatyczka hydrożelowa FORM FIT® (Oasis Medical, Glendora) w trakcie uwadniania i formowania w punkcie łzowym

Do góry