Szacuje się, że ok. 90% pacjentów cierpiących na kurcz powiek odczuwa poprawę po leczeniu TB, ze względu na ograniczony czas jej działania, który zwykle trwa 3-4 miesiące, konieczne są jednak powtórne wstrzyknięcia, aby utrzymać efekt leczenia^18,19.

Kolejnym zaburzeniem dotyczącym powiek związanym z niekontrolowanymi skurczami ich mięśni jest miokimia. Objawia się ona niekontrolowanym drganiem mięśnia okrężnego oka, zwykle obejmującym dolną powiekę. Drganie jest wywoływane przez stres, zmęczenie, kofeinę lub alkohol. W większości przypadków problem jest łagodny i samoograniczający się. Mechanizm nie jest dobrze poznany, ale dotknięty mięsień wykazuje powolny, falujący delikatny ruch w najbardziej powierzchownych warstwach. Wstrzyknięcie 5 jednostek TB do powierzchownych włókien mięśnia okrężnego powoduje czasowe rozluźnienie mięśnia do czasu samoistnego ustąpienia stanu chorobowego¹⁸.

Toksyna botulinowa może być również stosowana do chemicznego odnerwiania powiek w celu wywołania ich opadnięcia. Wskazaniem terapeutycznym jest ochrona rogówki poprzez poprawę zamknięcia szpary powiekowej lub całkowite jej zamknięcie u pacjentów z retrakcją powiek w chorobach tarczycy, keratopatii neurotroficznej lub porażeniu Bella¹⁹. W chorobach tarczycy retrakcja powieki może skutkować niepełnym zamknięciem oka z niestabilnością jego powierzchni, co może prowadzić do owrzodzenia rogówki. Co więcej, retrakcja powiek stanowi również defekt kosmetyczny dla tych pacjentów, a podanie TB stanowi dobrą alternatywę dla osób, które chcą odroczyć korekcję chirurgiczną. Wykazano, że wstrzyknięcie TB może spowodować obniżenie wysokości powieki górnej o 2-3 mm na 8-14 tygodni. Ochrona rogówki jest pożądana również w przypadku porażenia Bella, owrzodzeń neurotroficznych lub uporczywych ubytków nabłonka u pacjentów po przeszczepach rogówki.

Chemotarsorafia jest również – z powodzeniem – stosowana u pacjentów z porażeniem nerwu twarzowego. Także w tej grupie osób wstrzyknięcie TB wywołuje opadanie powieki w stopniu wystarczającym, aby zapewnić rogówce odpowiednią ochronę oraz uniknąć konieczności stosowania klasycznej tarsorafii czy leczenia operacyjnego – wszczepienia implantów powiekowych. Toksynę botulinową można podawać podspojówkowo lub przezskórnie, a zwykle stosowana dawka wynosi 2,5-10 jednostek¹⁹.

Podwinięcie powieki dolnej, czyli entropion, może powstać w wyniku współwystępowania poziomej wiotkości powieki i spastycznego skurczu części przedtarczkowej mięśnia okrężnego oka, z przewagą jego części przedprzegrodowej nad częścią przedtarczkową. Dochodzi wówczas do obrócenia brzegu wolnego powieki w kierunku gałki ocznej – podwinięcia powieki. Wstrzyknięcie po 5 jednostek TB do każdego z 3 punktów do mięśnia przedtarczkowego około 3-4 mm poniżej dolnej krawędzi powieki może wyeliminować spastyczną składową entropionu. Może to zapewnić pacjentowi ulgę w oczekiwaniu na ostateczną operację podwinięcia powieki dolnej lub stanowić długoterminową metodę leczenia u osób, które nie chcą bądź nie mogą poddać się operacji¹⁹.

W podgrupie pacjentów z nieprawidłową regeneracją siódmego nerwu czaszkowego (nerwu twarzowego) może rozwinąć się stan zwany łzawieniem smakowym lub łzami krokodyla charakteryzujący się nadmiernym łzawieniem podczas jedzenia lub wąchania pokarmów. Dzieje się tak np. po porażeniu Bella lub udarze mózgu powodującym uszkodzenie nerwu twarzowego z nieprawidłową regeneracją włókien wydzielniczych, pierwotnie przeznaczonych dla gruczołów ślinowych, które nieprawidłowo unerwiają gruczoł łzowy. Łzawienie związane z jedzeniem jest rzadkim, ale najbardziej uciążliwym i wstydliwym objawem. Najskuteczniejszym sposobem leczenia łzawienia smakowego jest wewnątrzgruczołowe wstrzyknięcie 2,5-5 jednostek toksyny TB do płata powiekowego gruczołu łzowego, przezskórnie lub przezspojówkowo, co powoduje istotne klinicznie zmniejszenie nasilenia objawów nawet u 75% leczonych pacjentów. Efekt leczenia pojedynczą iniekcją utrzymuje się 3-6 miesięcy, a rzadko obserwowanymi powikłaniami leczenia są opadanie powieki i podwójne widzenie spowodowane porażeniem mięśnia prostego górnego^18,19.

Nowatorskim zastosowaniem TB jest łagodzenie bólu około­oczodołowego po ostrym ataku jaskry z zamkniętym kątem przesączania. Istnieją pojedyncze doniesienia na temat zastosowania TB w tym wskazaniu. Aplikację TB w tym wskazaniu należy jednak stosować ostrożnie, ponieważ hamując uwalnianie acetylocholiny, może ona doprowadzić do rozszerzenia źrenic¹⁹.

Zez to stan, w którym występuje utrata prawidłowego ustawienia gałek ocznych. Odchylenie gałki ocznej może być do wewnątrz (ezotropia), na zewnątrz (egzotropia), do góry (hipertropia), do dołu (hipotropia) lub obracać się (cyklotropia). Zez może występować sporadycznie lub stale, rozwijać się w dzieciństwie lub w wieku dorosłym. Istnieje wiele przyczyn zeza, które mogą obejmować: choroby nerwowo-mięśniowe (np. miastenię), porażenia nerwów (takie jak porażenie nerwu trzeciego lub szóstego), słabe widzenie w zajętym oku oraz przykurcze mięśni (np. zwłóknienie mięśni zewnątrzgałkowych w chorobach tarczycy). Konsekwencje nie­współosiowości oczu to: niedowidzenie (trwałe niewyraźne widzenie w zajętym oku), utrata widzenia obuocznego i stereopsji (postrzegania trójwymiarowe i głębi) oraz podwójne widzenie. Możliwości leczenia obejmują: użycie pryzmatów w celu wyrównania osi widzenia, ćwiczenia ortoptyczne pozwalające na poprawę koordynacji między obojgiem oczu, operację mięśni zewnątrzgałkowych oraz iniekcję toksyny botulinowej.

Zasadniczo pierwsze kliniczne zastosowanie toksyny botulinowej było związane z próbą leczenia zeza. W 1980 r. amerykański okulista Alan Scott użył TB do leczenia zeza jako alternatywy dla operacji. Jego celem było zmniejszenie odchylenia poprzez osłabienie kurczącego się mięśnia antagonisty. Toksyna botulinowa jest szczególnie odpowiednia w przypadku pacjentów, którzy powinni unikać znieczulenia ogólnego, z zezem porażennym lub zezem następczym/resztkowym pooperacyjnym, osób z odchyleniami mniejszymi niż 40 dioptrii, a także chorych w aktywnej fazie orbitopatii tarczycy, z cykliczną ezotropią i tych, którzy przeszli liczne operacje zeza¹⁹.

Oprócz stosowania w ramach podstawowej terapii zeza TB może być również stosowana jako środek pomocniczy w korekcji zeza resztkowego po pierwotnej operacji zeza dużego kąta. Chociaż elektromiografia jest zwykle stosowana w celu ułatwienia dokładnego wstrzyknięcia TB do mięśnia docelowego, iniekcję można również wykonać metodą otwartą, bezpośrednio wizualizując mięsień. Średnia stosowana dawka TB to 1-3 jednostki na mięsień. Częstość powikłań zwiększa się przy wyższych dawkach (zwłaszcza >10 jednostek)^18,19.

Potrzeba likwidowania następstw upływającego czasu jest naturalną cechą większości ludzi. Lekarze okuliści rozwijają chirurgiczne metody odmładzania powiek oraz nadawania brwiom pożądanego kształtu i wysokości. Z kolei powszechne w medycynie estetycznej metody niechirurgiczne, a wśród nich leczenie toksyną botulinową, stwarzają możliwości małoinwazyjnej rewitalizacji okolic oczu, które często jako jedne z pierwszych ujawniają procesy starzenia. Szerokie podawanie toksyny botulinowej na delikatne i szczególnie wrażliwe okolice oczu umożliwia przywrócenie młodego i estetycznego wyglądu. Pierwsze doniesienie w piśmiennictwie na temat zastosowania TB w celach estetycznych ukazało się w 1992 r. Od tego czasu jej użycie stało się standardowym zabiegiem w redukowaniu dynamicznych zmarszczek i tym samym niechirurgicznym odmładzaniu twarzy. Oprócz niwelowania zmarszczek preparat ten używany jest do nadawania okolicy oka pożądanego estetycznego kształtu i odpowiednich proporcji²⁰. Za pomocą toksyny botulinowej możemy również sprawić, że oko będzie wydawało się większe. Zauważalne korzyści z zabiegu mogą odnieść jedynie młodzi pacjenci z wyraźną hipertrofią mięśnia okrężnego oka, ale z prawidłową elastycznością powieki dolnej. Delikatne odciągnięcie powieki ku dołowi poprawia u nich estetykę twarzy poprzez przywrócenie idealnych proporcji okolicy oka²¹.

Korekcja położenia brwi także stanowi pole działania dla TB. Zabieg przynosi najlepsze efekty u osób, które potrafią w sposób czynny unosić brwi – odpowiednia wysokość zostaje ustalona w czasie badania. Toksyna botulinowa jest również stosowana u pacjentów z asymetriami brwi, np. po uszkodzeniu nerwu twarzowego, u osób z jednostronną ptozą powieki górnej lub anomaliami będącymi niepożądanymi efektami innych zabiegów. Przywrócenie równowagi polega na wykonaniu zabiegu zawsze na brwi położonej niżej^20,21. Tradycyjna terapia ptozy powiek górnych obejmuje metody chirurgiczne, istnieje jednak pewna grupa pacjentów, u których operacja nie stanowi jedynej metody terapii. Zaliczamy do niej osoby, które nie chcą lub ze względów medycznych nie mogą być poddane leczeniu chirurgicznemu. Dotyczy to również pacjentów, którzy przebyli wcześniej zabieg, ale nie osiągnięto zadowalającego rezultatu.

Do zabiegu z wykorzystaniem TB można zakwalifikować osoby z łagodnym i umiarkowanym opadaniem powieki górnej²¹. Toksyna botulinowa w rękach doświadczonego lekarza jest bezpieczną formą terapii. Powikłania po leczeniu TB w okolicach oczu są z reguły mało nasilone, w pełni odwracalne i szybko ustępujące.

Podsumowanie

Małoinwazyjne techniki chirurgiczne stanowią jedną z najważniejszych rewolucji w chirurgii XX wieku. W wielu dyscyplinach operacyjnych pozwalają na zminimalizowanie urazów tkanek, dyskomfortu pooperacyjnego pacjenta, długości pobytu w szpitalu oraz rekonwalescencji, a co za tym idzie – absencji pacjenta w pracy. Również w okulistyce w ostatnich dziesięcioleciach wprowadzono wiele małoinwazyjnych zabiegów, które udoskonaliły chirurgię oka. Wśród tych technik i procedur należy wymienić: fakoemulsyfikację zaćmy, zabiegi niepenetrujące i miniaturowe implanty drenujące w przypadku jaskry (MIGS – minimally invasive glaucoma surgery), minimalnie inwazyjną chirurgię szklistkowo-siatkówkową (mikrowitrektomię – bezszwową, przezspojówkową witrektomię 25 gauge), techniki laserowe i endoskopowe w obrębie układu łzowego oraz małe nacięcia w przypadku operacji powiek i zeza. Również wiele problemów funkcjonalnych i kosmetycznych związanych z patologiami aparatu ochronnego oka może być obecnie leczonych za pomocą procedur niechirurgicznych lub minimalnie inwazyjnych, umożliwiających uzyskanie efektów porównywalnych do rezultatów tradycyjnych procedur.