dr n. med. Małgorzata Mulak

lek. Michał Nuckowski

Obrzęk powiek jako zagadnienie interdyscyplinarne

Obrzęk powiek ma różne podłoża – występuje w przebiegu chorób oczu i oczodołu, a także towarzyszy procesom ogólno­ustrojowym. Może być związany ze stosunkowo łagodnymi jednostkami chorobowymi, ale także z toczącymi się schorzeniami nowotworowymi czy stanami nagłymi w okulistyce lub wręcz zagrażającymi życiu. Szeroki zakres etiologii oznacza, że niejednokrotnie okulista ma do czynienia z zagadnieniem interdyscyplinarnym i może być konieczne skierowanie pacjenta do lekarza innej specjalności.

Badanie podmiotowe i przedmiotowe

Często już prawidłowo zebrany wywiad z pacjentem dostarcza wielu informacji i ukierunkowuje dalszą diagnostykę. Chorego, który zgłasza się z obrzękiem powiek, należy zapytać, od kiedy go zauważył i czy zmienia się on w czasie. Następnie konieczne jest ustalenie, czy obrzękowi powiek towarzyszą inne objawy okulistyczne, takie jak pogorszenie ostrości widzenia, dwojenie, zaczerwienienie, ból oka lub powieki, wydzielina w załamkach spojówki, wzmożone łzawienie. Warto zapytać, czy kiedyś występowały podobne objawy lub stwierdzano choroby oka i jego przydatków. Należy również zwrócić uwagę na inne symptomy, typu gorączka, nieżyt górnych dróg oddechowych oraz aktywne stany zapalne innych okolic ciała lub niedawno przebyte urazy okolicy oka i oczodołu. Nie bez znaczenia jest występowanie w wywiadzie takich chorób jak atopowe zapalenie skóry, alergie, choroby tarczycy, nerek, nowotworowe, układowe tkanki łącznej, cukrzyca, opryszczka, ospa czy półpasiec.

W badaniu okulistycznym pożądane są następujące elementy:

• ocena ostrości wzroku – w takich stanach jak ucisk nerwu, np. w przebiegu zapalenia tkanek miękkich oczodołu lub w przebiegu keratopatii czy niedrożności naczyń siatkówki, ostrość wzroku może być obniżona
• tonometria – ciśnienie wewnątrzgałkowe (IOP – intraocular pressure) może być podwyższone, np. w stanach zapalnych tkanek miękkich oczodołu lub przetoce szyjno-jamistej
• badania widzenia barwnego i orientacyjne pole widzenia – pomagają ocenić, czy występuje ucisk nerwu wzrokowego
• badanie odruchów źrenicznych – źrenica Marcusa-Gunna (względne uszkodzenie drogi dośrodkowej odruchu źrenicznego [RAPD – relative afferent pupillary defect]) może świadczyć o ucisku na nerw wzrokowy
• pomiar szpary powiekowej w celu oszacowania zaawansowania ptozy
• egzoftalmometria – umożliwia określenie, czy występuje wytrzeszcz gałki ocznej, i ocenę stopnia wytrzeszczu; w razie obecności wytrzeszczu należy zaobserwować, czy towarzyszy mu tętnienie
• badanie ruchomości gałek ocznych – nieprawidłowości w zakresie ruchomości gałki ocznej mogą świadczyć o ucisku na III i IV nerw czaszkowy, np. na odcinku, w którym przebiegają one w zatoce jamistej
• badanie czucia w zakresie unerwienia I i II gałązki nerwu trójdzielnego – nieprawidłowe czucie może również oznaczać objęcie stanem zapalnym zatoki jamistej
• badanie palpacyjne obrzękniętych powiek – należy zwrócić uwagę na rodzaj obrzęku (miękki, ciastowaty i niebolesny jak w przypadku obrzęków alergicznych; bolesne zgrubienie jak w gradówce lub jęczmieniu)
• badanie przedniego odcinka w lampie szczelinowej – pozwala na ocenę obrzękniętej powieki (występowanie wykwitów o charakterze pęcherzyków, lichenizacja, łuszczenie, zaczopowane gruczoły, wydzielina w załamkach; należy również ocenić gałkę oczną i stopień jej zadrażnienia)
• badanie dna oka – w przypadku np. zapalenia tkanek miękkich oczodołu można ujawnić obrzęk tarczy nerwu wzrokowego lub zamknięcie naczyń siatkówki.

Powyższa lista badań nie oznacza konieczności wykonania wszystkich każdemu pacjentowi, którego konsultuje się z powodu obrzęku powiek. Wynika ona z wielu potencjalnych etiologii, które trzeba wziąć pod uwagę podczas diagnostyki. Tak samo nie wyczerpuje tematu, niejednokrotnie może się bowiem zdarzyć, że wskazane będzie takie badanie, które nie znalazło się na przytoczonej liście.

Poza badaniem okulistycznym może zdarzyć się konieczność poszerzenia diagnostyki o badania laboratoryjne z krwi, mikrobiologiczne czy obrazowe. Szczegóły zostały opisane we fragmentach dotyczących poszczególnych jednostek chorobowych.

Warto jeszcze zwrócić uwagę, że niektóre objawy uznawane są za szczególnie alarmujące (tzw. czerwone flagi). Należą do nich: gorączka, pogorszenie ostrości widzenia, upośledzenie ruchomości gałek ocznych i wytrzeszcz. Należałoby też dodać objawy mogące świadczyć o złośliwej chorobie rozrostowej, takie jak madaroza, pogrubienie brzegu powieki, pogrubienie spojówki powiekowej, zatarcie prawidłowej granicy histologicznej między śluzówką i skórą powieki, brak odpowiedzi na standardowe leczenie, stosunkowo słabo wyrażone objawy zapalenia w stosunku do wstępnej diagnozy (np. jedynie nieznaczny stan zapalny przy podejrzewanym – na podstawie innych objawów – zapaleniu tkanek miękkich oczodołu)¹.

Ze względu na mnogość przyczyn obrzęku powiek w niniejszej pracy zastosowano uproszczony podział na dwie główne grupy: stany o etiologii zakaźnej i stany o etiologii niezakaźnej.

Zakaźny obrzęk powiek

Niejednokrotnie przyczyną obrzęku powiek jest zapalenie wywołane obecnością patogenu. Wyróżnia się infekcje bakteryjne gruczołów powiek lub dróg łzowych oraz infekcje wywołane wirusami opryszczki, ospy wietrznej/półpaśca czy wirusem Epsteina-Barr (EBV). W tej grupie ujęto także stany z pogranicza okulistyki i otorynolaryngologii, takie jak zapalenie przedprzegrodowe oraz zapalenie tkanek oczodołu, które jest potencjalnie stanem zagrażającym życiu.

Stany zapalne powiek

Jęczmień i gradówka

Najczęściej spotykanym stanem zapalnym powiek jest ostry obrzęk w przebiegu zapalenia bakteryjnego, głównie gronkowcowego gruczołu Meiboma lub Zeissa. Charakterystycznymi objawami są m.in. bolesne, zaczerwienione zgrubienie na powiece, zadrażnienie spojówek – zwykle nie nastręczają trudności diagnostycznych. Wypełniona treścią ropną zmiana może pęknąć samoistnie, ale najczęściej zaleca się jej rozgrzewanie za pomocą okładów z ichtiolu lub dostępnych bez recepty masek samonagrzewających. Antybiotyki w kroplach oraz maści przyspieszają ustąpienie stanu zapalnego². Gradówka jest zapaleniem przewlekłym, któremu nie towarzyszy bolesność, a obrzęk powiek jest zwykle niewielki. Nawracająca w tym samym miejscu gradówka powinna wzbudzić czujność, ponieważ potencjalnie może wynikać z obecności raka gruczołu łzowego³.

Zapalenie brzegów powiek